기준: 2026년 8월 실손보험금을 받은 뒤 보험회사에서 연락이 옵니다. 국민건강보험공단에서 본인부담상한제 환급금을 받으셨으니 그만큼 돌려달라는 내용입니다. 이미 병원비로 나간 돈인데 왜 돌려줘야 하는지, 거절하면 어떻게 되는지 판단이 서지 않습니다. 대법원은 2024년 1월 25일 선고한 2023다283913 판결에서, 본인부담상한액을 초과해 공단에서 환급받은 부분은 그 사건 실손 특약의 보상대상이 아니라고 판단했습니다. 보험회사가 이 판결을 근거로 드는 것 자체는 실재하는 근거입니다. 다만 이 판결이 해석한 것은 그 사건에 걸린 특약 한 건의 문언입니다. 가입하신 계약에 그대로 적용되는지는 별개의 문제입니다. 대법원이 판단한 것: 2024년 1월 25일, 2023다283913 사건의 경위는 대법원 판결문 원문 「1. 사안의 개요」에 적혀 있습니다. 원고는 2008년 11월 27일 현대해상화재보험과 보험계약을 맺었습니다. 그 안에 질병입원의료비(갱신형) 보장특약이 들어 있었습니다. 2021년에 세 개 병원에 입원해 치료를 받고 그해 10월 말경 보험금을 청구했습니다. 보험회사는 2021년 11월 9일 두 항목의 지급을 거부했습니다. 도수치료 등 비용 5,622,000원과, 본인부담상한액을 초과하는 금액 1,110,552원입니다. 문제가 된 특별약관 제1조 제2항의 문언은 판결문에 이렇게 인용되어 있습니다. "회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다." 원심(창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382 판결)은 이 약관이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당한다고 보아, 고객에게 유리하게 해석해 지출한 의료비 전액을 지급해야 한다고 판단했습니다. 대법...