기준: 2026년 9월
자동차보험으로 병원을 다니는 중이라면 진료비를 낼 일이 없다고 들으셨을 것입니다. 그런데 어느 시점부터 원무과에서 결제를 요구하거나, 보험회사가 나중에 얼마를 청구하겠다고 알려 오는 경우가 있습니다. 그때 가입해 둔 실손보험에 그 금액을 함께 넣을 수 있는지가 문제가 됩니다.
실손 표준약관에는 자동차보험에서 보상받는 치료관계비를 보상하지 않는다고 적혀 있고, 바로 그 문장의 단서에는 「본인부담의료비」를 보상한다고 적혀 있습니다. 그래서 판정 대상은 병원비 총액이 아니라 그중 내가 실제로 부담하게 된 부분입니다. 그 부분이 얼마인지를 세우려면 자동차보험이 낸 금액, 과실 상계로 내게 넘어온 금액, 실손 자기부담금 세 자리를 갈라야 합니다.
아래 인용은 국가법령정보센터에서 내려받은 사본과 대조한 것입니다. 사본을 받은 날은 2026년 9월 2일이고, 대조에 쓴 문서는 자동차손해배상 보장법(시행 2025년 10월 1일), 같은 법 시행령(공포 2026년 8월 11일, 시행 2026년 9월 10일), 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관(발령 2026년 8월 28일, 시행 2026년 9월 10일), 그리고 그 직전 판본인 시행세칙(발령 2026년 7월 13일, 시행 2026년 7월 15일) 네 건입니다.
시행세칙을 두 판본 받은 이유는 적용 기준 때문입니다. 새 판본의 부칙에는 이렇게 적혀 있습니다.
"제1조(시행일) 이 세칙은 2026년 9월 10일 이후 발생한 교통사고부터 시행한다."
날짜가 아니라 사고가 난 날이 기준입니다. 9월 9일에 난 사고는 그 뒤에 치료를 받아도 직전 판본이 적용됩니다. 그래서 두 판본을 문장 단위로 대조했고, 이 글이 인용하는 실손 표준약관 조항과, 대인배상Ⅰ 한도를 참조하는 별표 3 조항은 두 판본이 같았습니다. 대인배상Ⅰ 한도금액 자체는 시행세칙이 아니라 시행령 [별표 1]에 있고, 그쪽은 따로 확인했습니다. 두 판본 사이에서 달라진 자리가 있는데 그 내용은 「12급부터 14급은 치료비 인정 기간이 따로 있습니다」 절에 적었습니다.
병원이 환자에게 진료비를 청구할 수 있는 경우는 법에 다섯 가지로 적혀 있습니다
교통사고 진료비의 흐름은 자동차손해배상 보장법 제12조에 정해져 있습니다. 제1항은 보험회사의 통지 의무입니다.
"① 보험회사등은 보험가입자등 또는 제10조제1항 후단에 따른 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 한다."
이 통지를 받은 의료기관은 제2항에 따라 환자가 아니라 보험회사에 진료비를 청구합니다. 그리고 제5항은 의료기관이 환자에게 진료비를 청구할 수 있는 경우를 다섯 가지로 한정합니다.
"⑤ 의료기관은 제2항에 따라 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 진료비를 청구할 수 있다."
| 호 | 조문 (원문) | 실제로 어떤 상황인가 |
|---|---|---|
| 1 | 보험회사등이 지급 의사가 없다는 사실을 알리거나 지급 의사를 철회한 경우 | 보험회사가 사고 접수를 거절했거나 처리 도중 중단한 경우 |
| 2 | 보험회사등이 보상하여야 할 대상이 아닌 비용의 경우 | 사고와 무관한 진료, 진료수가 기준 밖의 항목 |
| 3 | 제1항에 따라 보험회사등이 알린 지급 한도를 초과한 진료비의 경우 | 통지받은 한도를 넘겨 치료를 계속한 경우 |
| 4 | 제10조제1항 또는 제11조제1항에 따라 피해자가 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우 | 피해자가 직접청구권을 행사한 경우 |
| 5 | 그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우 | 시행규칙에 위임된 부분 |
이 조문을 뒤집어 읽으면, 자동차보험으로 처리 중인 진료에서 병원이 나에게 진료비를 청구했다는 사실 자체가 위 다섯 중 하나에 걸렸다는 뜻이 됩니다. 그리고 어느 호에 걸렸는지에 따라 실손 판정이 달라집니다. 이것은 조문의 구조에서 따라 나오는 정리이고, 조문이 그렇게 적어 둔 것은 아닙니다.
제5호가 위임한 국토교통부령은 이번에 사본을 받지 못했습니다. 시행규칙에 어떤 사유가 더 들어 있는지는 확인하지 못했습니다.
실손 약관에는 「과실상계 후 금액을 기준으로」라고 적혀 있습니다
실손의료보험 표준약관은 보험업감독업무시행세칙 [별표 15]에 실려 있습니다. 이번에 받은 사본(발령 2026년 8월 28일, 시행 2026년 9월 10일)의 기본형 실손의료보험(급여) 제4조(보상하지 않는 사항) (1)상해급여 제3항 제3호는 이렇게 적혀 있습니다.
"3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담 의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따라 보상합니다."
같은 조항이 특별약관에도 있습니다. 사본의 국내 실손의료보험 표준약관에서 이 자동차보험 면책 조항을 두고 있는 보장종목은 다섯이고, "자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비"까지는 문면이 모두 같습니다. 다른 것은 단서가 어느 조항을 가리키느냐입니다.
| 담보 | 보장종목 | 단서가 가리키는 조항 |
|---|---|---|
| 기본형 실손의료보험(급여) | (1)상해급여 | (1)상해급여 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항 |
| 특별약관1(중증 비급여) | (1)상해비급여 | (1)상해비급여 제1항부터 제7항 |
| 특별약관1(중증 비급여) | (3)3대비급여 | (3)3대비급여 제1항부터 제7항 |
| 특별약관2(비중증 비급여) | (1)상해비급여 | (1)상해비급여 제1항부터 제5항 |
| 특별약관2(비중증 비급여) | (3)비급여자기공명영상진단 | (3)비급여자기공명영상진단 제1항부터 제6항 |
가리키는 항의 범위가 담보마다 다르므로, 어느 담보로 청구하느냐에 따라 적용되는 보상금액 규정도 달라집니다. 질병 계열 보장종목((2)질병급여·(2)질병비급여)에는 같은 자리에 산재보험만 적혀 있고 자동차보험은 나오지 않습니다. 같은 별표에 실린 해외여행 실손의료보험 표준약관에도 위 다섯과 같은 조항이 있으나, 이 글에서는 국내 실손만 다룹니다.
이 조항의 범위는 괄호 두 개에서 정해집니다. 면책 대상은 자동차보험에서 보상받는 금액이고, 그 기준은 과실상계 후 금액입니다. 그리고 단서에 따라 본인부담의료비는 면책에서 빠져 보상 대상이 됩니다.
정리하면 확인할 자리가 셋입니다.
| 구분 | 내용 | 실손 판정 |
|---|---|---|
| ⓐ 자동차보험이 지급한 치료관계비 | 과실상계 후 금액을 기준으로 보험회사가 병원에 지급한 부분 | 약관 문면상 보상하지 않는 사항 |
| ⓑ 내가 실제로 부담한 진료비 | 자배법 제12조 제5항의 다섯 가지 중 하나에 걸려 내게 청구된 부분 | 단서의 「본인부담의료비」에 해당하면 보상 대상. 다섯 호 중 어디에 걸렸는지에 따라 갈립니다 |
| ⓒ 실손 자기부담금 | ⓑ 중에서 약관이 정한 비율과 공제금액만큼 내가 계속 부담하는 부분 | 보상되지 않고 남는 금액 |
단서가 인용한 항 목록에 제3항이 없습니다
단서가 가리키는 조항은 "제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항"입니다. 제3항은 빠져 있습니다. 사본에서 그 제3항은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여를 적용받지 못하는 경우에 관한 규정이고, 보상금액이 "본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 '통원항목별 공제금액'을 뺀 금액)의 40%"로 적혀 있습니다.
두 대목을 겹쳐 읽으면 자동차보험 진료수가 기준에 따라 발생한 본인부담의료비에는 이 40% 규정이 아니라 제1항의 보상금액 기준이 적용된다는 읽기가 나옵니다. 다만 제1항 자체에는 계산 대상이 "「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금"으로 적혀 있어서, 계산 대상만 본인부담의료비로 바꿔 끼우는 이 읽기가 회사마다 같은 결과로 이어지는지까지는 확인하지 못했습니다. 실제 지급액은 가입하신 회사의 약관과 심사 결과로 정해집니다.
과실 상계분이 내 부담으로 넘어오는 자리
과실비율이 있는 사고에서 자동차보험이 지급하는 금액은 상계 후 금액입니다. 다만 자동차보험 표준약관 별표 3 「과실상계 등」에는 치료관계비에 대한 예외가 적혀 있습니다. 사본에서 확인되는 1. 과실상계 가. 과실상계의 방법 (3)의 문면입니다.
"(3) 「대인배상Ⅱ」 또는 「무보험자동차에 의한 상해」에서 사망보험금, 부상보험금 및 후유장애보험금을 합산한 금액을 기준으로 위 (1)에 의하여 상계한 후의 금액이 치료관계비와 간병비의 합산액에 미달하면 치료관계비(입원환자 식대를 포함하며, 「대인배상Ⅰ」에서 지급될 수 있는 금액을 공제)와 간병비를 보상함. 다만, 차량운전자(*1)가 '자동차손해배상보장법 시행령' <별표1> 에서 정한 상해급별 구분 중 12급 내지 14급의 상해를 입은 경우 위 (1)에 의하여 상계하기 전의 치료관계비가 「대인배상Ⅰ」 한도를 초과할 경우 보험회사는 과실상계 없이 우선 보상한 후, 그 초과액에 대하여 피해자 측의 과실비율에 해당하는 금액을 청구할 수 있음."
인용 중 낫표는 사본 텍스트에서 물음표로 깨져 있던 것을 되살린 것입니다. 문장 자체는 사본과 같습니다.
같은 별표에는 "차량운전자"의 범위도 적혀 있습니다. 각주에는 차량이 "「자동차관리법」 제3조에 의한 자동차(이륜자동차 제외), 군수품관리법에 의한 차량, 건설기계관리법의 적용을 받는 건설기계"로, 이어서 "차량운전자에는 피해자 측 과실비율을 적용받는 자를 포함합니다."라고 적혀 있습니다. 이륜자동차 운전 중 다치신 경우라면 이 단서의 대상이 아닙니다.
여기서 말하는 「대인배상Ⅰ」 한도는 자동차손해배상 보장법 시행령 [별표 1] 「상해의 구분과 책임보험금의 한도금액」에 상해 급별로 적혀 있습니다. 사본의 별표 1에는 <개정 2021. 1. 5.>이라고 표시되어 있습니다. 12급부터 14급 부분과 비교를 위한 상위 급수 일부를 옮기면 다음과 같습니다.
| 상해 급별 | 한도금액 |
|---|---|
| 1급 | 3천만원 |
| 5급 | 900만원 |
| 8급 | 300만원 |
| 11급 | 160만원 |
| 12급 | 120만원 |
| 13급 | 80만원 |
| 14급 | 50만원 |
두 규정을 겹쳐 보면 다음과 같은 경로가 나옵니다. 위 (3)은 본문과 단서로 이루어져 있고 단서는 본문의 예외이므로, 본문이 정한 상황 안에서만 작동합니다. 그래서 조건을 두 층으로 갈라 봐야 합니다.
| 어느 층에서 나온 조건인가 | 조건 |
|---|---|
| (3) 본문 | 「대인배상Ⅱ」 또는 「무보험자동차에 의한 상해」에서 보험금이 지급되는 사고일 것 |
| (3) 본문 | 사망·부상·후유장애 보험금을 합산해 과실상계한 금액이 치료관계비와 간병비의 합산액에 미달할 것 |
| (3) 단서 | 12급부터 14급에 해당하는 상해를 입은 차량운전자일 것 |
| (3) 단서 | 상계 전 치료관계비가 위 표의 한도금액을 넘을 것 |
표의 조건이 모두 맞으면 보험회사는 일단 과실상계 없이 치료비를 보상한 뒤에 한도 초과분 중 내 과실비율에 해당하는 금액을 나중에 청구할 수 있습니다. 사본에서 확인되는 범위에서는 이것이 「자동차보험으로 치료받는 중인데 본인 부담이 생겼다」는 상황이 생기는 한 경로입니다. 다만 문면은 "청구할 수 있음"이라는 재량 형태이고, 실제로 청구하는지는 사안에 따라 다릅니다.
12급부터 14급은 치료비 인정 기간이 따로 있습니다
이번 판본에서 자리와 내용이 함께 바뀐 조항이 하나 있고, 하필 위 경로와 같은 12급부터 14급을 대상으로 합니다. 자동차보험 표준약관 [별표 1] 나. 부상 가운데 1. 적극손해 나. 치료관계비의 (4)입니다.
"(4) 「자동차손해배상보장법 시행령」 <별표1>에서 정한 상해급별 구분 중 12급부터 14급에 해당하는 교통사고 환자의 경우에는 아래의 비용으로 함 1.상해를 입은 날로부터 4주의 기간 동안 실제 치료에 소요되는 비용 2.상해를 입은 날로부터 4주를 경과한 후에도 의료법에 따른 진단서상 추가 치료를 필요로 하는 경우에는 진단서상 소견 범위에 기재된 치료기간 내 실제 치료에 소요되는 비용 3.제2호에도 불구하고 상해를 입은 날로부터 8주가 경과한 후에도 치료를 받고자 하여 「자동차손해배상보장법 시행령」 제11조의2 제4항에 따른 검토 혹은 제11조의3 제3항에 따른 심의를 거친 경우에는 동 검토·심의에 따라 정하는 기간 내 실제 치료에 소요되는 비용으로 함"
이 인용에서도 낫표는 사본에서 물음표로 깨져 있던 것을 되살린 것입니다.
여기서 「없던 것」과 「자리만 옮긴 것」을 갈라야 합니다. 직전 판본에 (4)라는 항목은 없습니다. 그렇다고 내용이 전부 새로 생긴 것은 아닙니다. 직전 판본에서는 같은 취지의 문장이 「나. 치료관계비」 본문 끝에 단서로 붙어 있었습니다.
"다만, 「자동차손해배상보장법 시행령」 <별표1> 에서 정한 상해급별 구분 중 12급 내지 14급에 해당하는 교통사고 환자가 상해를 입은 날로부터 4주를 경과한 후에도 의학적 소견에 따른 향후 치료를 요하는 경우에는 의료법에 따른 진단서상 향후 치료에 대한 소견 범위에 기재된 치료기간 내 치료에 소요되는 비용으로 함"
두 판본을 나란히 놓으면 이렇게 갈립니다.
| 새 판본 (4)의 각 호 | 직전 판본에 대응하는 것 | 무엇이 달라졌나 |
|---|---|---|
| 1호 (4주 이내 실제 치료 비용) | 없음 | 새로 명시됐습니다 |
| 2호 (4주 초과 시 진단서 소견 범위) | 「나. 치료관계비」 본문 단서에 있음 | 자리가 옮겨지고 문면이 정비됐습니다 |
| 3호 (8주 초과 시 시행령이 정한 검토·심의) | 없음 | 새로 생겼습니다 |
그래서 4주가 지난 뒤의 치료를 진단서 소견 범위 안에서만 인정한다는 제한은 2026년 9월 10일 이전에 난 사고에도 적용됩니다. 이번 판본에서 새로 생긴 것은 8주가 지난 뒤의 치료에 시행령이 정한 검토나 심의를 요구하는 부분이고, 부칙이 정한 기준이 사고 발생일이므로 그쪽이 9월 10일 이후에 난 사고부터 적용됩니다.
이 조항은 위 계산의 「상계 전 치료관계비」와 이어집니다. 아래 표 A의 왼쪽 열에 넣는 금액이 곧 자동차보험이 인정한 치료관계비인데, 그 금액 자체가 이 기간 제한을 받습니다.
금액으로 세워 본 예시
아래 두 표는 위 두 규정을 숫자에 대입해 만든 계산 예시입니다. 실제 사건의 금액이 아니고, 개별 사안은 과실비율과 상해 급별, 담보 구성에 따라 달라집니다.
계산의 전제는 다음과 같습니다. 위 표에서 그대로 온 것과 계산을 세우려고 고정한 값이 섞여 있어 항목마다 출처가 다릅니다.
- (3) 본문에서 온 것: 「대인배상Ⅱ」 또는 「무보험자동차에 의한 상해」에서 보험금이 지급되는 사고
- (3) 본문에서 온 것: 사망·부상·후유장애 보험금을 합산해 과실상계한 금액이 치료관계비와 간병비의 합산액에 미달
- (3) 단서에서 온 것: 피해자가 별표 3이 말하는 차량운전자에 해당
- (3) 단서에서 온 것: 상계 전 치료관계비가 「대인배상Ⅰ」 한도를 넘음
- 계산을 세우려고 고정한 값: 14급 상해여서 「대인배상Ⅰ」 한도가 50만원
- 계산을 세우려고 고정한 값: 치료관계비는 과실상계 전 금액으로 읽음
- 계산을 세우려고 고정한 값: 보험회사가 재량으로 청구권을 행사
- 계산을 세우려고 고정한 값: 간병비와 입원환자 식대는 따로 세지 않음
원문은 치료관계비에 입원환자 식대를 포함하고 간병비를 함께 세므로, 마지막 항목이 달라지면 (3) 본문의 미달 판정도 함께 달라집니다.
표 A. 14급 기준, 보험회사가 청구할 수 있는 금액
| 상계 전 치료관계비 | 한도 초과액 | 과실 20%일 때 | 과실 30%일 때 | 과실 50%일 때 |
|---|---|---|---|---|
| 100만원 | 50만원 | 10만원 | 15만원 | 25만원 |
| 200만원 | 150만원 | 30만원 | 45만원 | 75만원 |
| 300만원 | 250만원 | 50만원 | 75만원 | 125만원 |
| 500만원 | 450만원 | 90만원 | 135만원 | 225만원 |
계산식은 (상계 전 치료관계비 − 50만원) × 과실비율입니다. 계산식의 50만원은 시행령 별표 1의 14급 한도금액이고, 13급이라면 80만원, 12급이라면 120만원으로 바뀝니다.
이렇게 청구받은 금액이 곧 실손에서 볼 「본인부담의료비」 후보가 됩니다. 여기에 실손 자기부담금이 한 번 더 걸립니다.
표 B. 그 금액이 전부 급여 항목의 입원 진료였다고 가정할 때
| 청구받은 금액 | 기본형 실손 보상 대상으로 남는 금액(80%) | 자기부담으로 남는 금액(20%) |
|---|---|---|
| 15만원 | 12만원 | 3만원 |
| 45만원 | 36만원 | 9만원 |
| 75만원 | 60만원 | 15만원 |
| 135만원 | 108만원 | 27만원 |
표 B의 80%는 다음 절에서 인용하는 기본형 실손 표준약관 제3조의 입원 보상금액 비율입니다. 표 B는 지급이 확정된 금액이 아니라 보상 대상으로 남는 범위를 계산한 것입니다. 실제 지급액은 연간 보험가입금액 한도, 통원인지 입원인지, 급여인지 비급여인지, 그리고 회사의 심사 결과에 따라 달라집니다. 통원 진료였다면 비율이 아니라 아래 공제금액 방식이 적용되어 결과가 크게 달라집니다.
실손 자기부담금은 담보마다 다릅니다
국내 실손의료보험 표준약관은 별표 15의 목차에 적힌 이름 그대로 기본형 실손의료보험(급여), 실손의료보험 특별약관1(중증 비급여), 실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여) 세 갈래입니다. 별표 15의 목차는 「4. 실손의료보험」 아래에 이 셋만 싣고 다른 항목을 두지 않으며, 해외여행 실손의료보험은 「5.」로 따로 둡니다. 해외여행 실손은 이 글에서 다루지 않습니다.
아래 표는 각 담보의 입원과 통원 행, 그리고 특별약관에만 있는 상급병실료 차액 행을 옮긴 것입니다. 기본형(급여)에는 상급병실료 차액 행이 없습니다. 특별약관의 3대비급여와 비급여자기공명영상진단은 공제금액과 보장한도를 따로 정하고 있어 이 표에 넣지 않았습니다.
| 담보 | 구분 | 보상금액 또는 공제금액 |
|---|---|---|
| 기본형(급여) | 입원 | 본인부담금의 80% |
| 기본형(급여) | 통원 (의원급 의료기관·보건소·약국 등) | 1만원, 보장대상의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액을 공제 |
| 기본형(급여) | 통원 (상급종합병원·종합병원·전문요양기관) | 2만원, 보장대상의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액을 공제 |
| 특별약관1(중증 비급여) | 입원 | 비급여 의료비(비급여 병실료 제외) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 70% |
| 특별약관1(중증 비급여) | 상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%. 1일 평균금액 10만원 한도 |
| 특별약관1(중증 비급여) | 통원 | 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액을 공제 |
| 특별약관2(비중증 비급여) | 입원 | 비급여 의료비(비급여 병실료 제외) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 50%. 의원급 의료기관에서 발생한 비급여 의료비는 1회당 300만원 한도 |
| 특별약관2(비중증 비급여) | 상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%. 1일 평균금액 10만원 한도 |
| 특별약관2(비중증 비급여) | 통원 | 5만원과 보장대상의료비의 50% 중 큰 금액을 공제 |
상급병실료 차액은 입원 보상금액과 비율이 다릅니다. 특별약관1에 가입했더라도 상급병실료는 70%가 아니라 50%이고, 1일 평균금액 10만원이라는 별도 한도가 붙습니다. 두 특별약관의 문면이 같습니다.
"비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다."
교통사고 입원에서 상급병실을 쓰게 되는 경우가 있으므로 이 행을 함께 봐야 합니다.
통원 쪽은 한도를 세는 단위도 담보마다 다르게 적혀 있습니다. 사본에는 "통원 1회당"과 "통원 1일당"이 모두 나옵니다. 하루에 여러 곳을 다녔을 때 어떻게 세는지는 실손 통원 하루 한도 넘겼을 때 나눠 청구되나에서 따로 다뤘습니다.
기본형 입원의 보상금액 문면은 이렇습니다.
"「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액"
교통사고 진료비에서 급여와 비급여를 어떻게 가르는지는 진료비 세부산정내역서로 확인합니다. 그 서류를 받는 방법과 읽는 순서는 실손보험 비급여 진료비 확인 방법에 정리해 두었습니다. 급여 항목이면 기본형, 비급여 항목이면 특별약관 쪽에서 판정이 갈리므로 이 구분이 먼저입니다.
위 표는 이번에 받은 사본(발령 2026년 8월 28일, 시행 2026년 9월 10일)의 표준약관 기준입니다. 표준약관 조문에는 개정일이 함께 붙어 있고, 예를 들어 기본형 제1조에는 <개정 2015.11.30., 2017.3.22., 2021.7.1.>이, 제4조 제3항 제4호에는 <신설 2026.5.6.>이 적혀 있습니다. 같은 「실손」이라도 문면이 시기마다 다르다는 뜻입니다. 이 글이 받은 것은 시행 2026년 7월 15일 판본까지이고, 그보다 오래된 판본의 문면은 확인하지 못했습니다. 오래전에 가입하신 계약이라면 증권에 붙은 약관에서 자동차보험 관련 조항을 직접 찾아 보셔야 합니다.
급여 본인부담금 쪽에는 조건이 하나 더 있습니다. 같은 제4조 제3항 제1호에는 "국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)"을 보상하지 않는다고 적혀 있습니다. 이 조항이 실제로 문제가 되는 상황은 본인부담상한제 환급금 실손 환수 통보받았을 때 확인 순서에 따로 정리했습니다.
건강보험으로 바꾸면 자동차보험 청구는 어떻게 되는가
치료 도중에 건강보험으로 전환하는 경우가 있습니다. 자배법 제12조 제5항 제1호에는 "보험회사등이 지급 의사가 없다는 사실을 알리거나 지급 의사를 철회한 경우"가 의료기관이 환자에게 진료비를 청구할 수 있는 사유로 적혀 있습니다. 지급 의사가 철회되면 그 시점 이후의 진료비는 병원이 환자에게 청구하게 됩니다.
이 조문과 실손 면책 조항을 나란히 놓고 보면 그 부분은 「자동차보험에서 보상받는 치료관계비」에 해당하지 않게 되므로, 면책 문면이 걸리는 금액에서 빠지게 됩니다. 이것은 두 문면을 겹쳐 읽은 결과이고, 어느 한쪽 조문이 그렇게 적어 둔 것은 아닙니다. 실제 처리는 보험회사가 지급 의사를 어느 시점에 어떤 범위로 철회했는지에 달려 있습니다.
건강보험 쪽에서 밟아야 하는 절차와 서류는 국민건강보험공단에 직접 확인하시는 편이 정확합니다.
상황별로 갈리는 지점
과실이 0%인데도 본인 부담이 생길 수 있습니까
별표 3의 위 단서에는 청구 대상이 "피해자 측의 과실비율에 해당하는 금액"으로 적혀 있으므로, 과실비율이 0이면 이 경로로는 청구액이 생기지 않습니다. 다만 자배법 제12조 제5항에는 과실과 무관한 사유도 함께 적혀 있습니다. 보험회사가 보상 대상이 아니라고 본 비용(제2호)이나 통지한 지급 한도를 넘긴 진료비(제3호)가 그런 경우입니다.
보험회사가 나중에 청구하겠다고 한 금액을 아직 내지 않았습니다. 실손 청구가 됩니까
실손 표준약관 제3조 제1항에는 보상금액을 "본인이 실제로 부담한 금액"을 기준으로 계산한다고 적혀 있습니다. 실제로 부담하기 전 단계의 처리에 대해서는 이 사본에서 확인하지 못했습니다. 가입하신 회사에 청구 시점과 필요한 서류를 먼저 물어보시는 편이 빠릅니다.
자동차보험 진료수가 기준을 넘는 비용은 어떻게 됩니까
실손 면책 조항의 단서에는 본인부담의료비가 "자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담 의료비"로 정의되어 있습니다. 진료수가 기준 밖에서 발생한 비용이 이 정의에 들어가는지는 문면만으로 갈리지 않아, 이 글에서는 단정하지 않았습니다.
과실비율을 다투는 중이면 실손 청구를 미뤄야 합니까
면책 조항이 「과실상계 후 금액」을 기준으로 삼으므로 과실비율이 확정되어야 ⓐ와 ⓑ의 경계가 정해집니다. 과실비율과 관련해 자기부담금을 상대측에 청구할 수 있는지는 쌍방과실로 낸 자차 자기부담금, 상대측에 청구할 수 있다에서 대법원 판결을 기준으로 정리했습니다. 다만 그 글은 차량 수리비 쪽 자기부담금에 관한 것이고, 이 글의 치료비와는 담보가 다릅니다.
확인 순서
- 병원이나 보험회사가 나에게 청구한 금액이 자배법 제12조 제5항의 다섯 가지 중 어디에 해당하는지 확인합니다. 보험회사에 사유를 문서로 요청하면 남습니다.
- 그 금액이 급여 항목인지 비급여 항목인지 진료비 세부산정내역서로 확인합니다. 어느 담보에서 판정되는지가 이 구분에 달려 있습니다.
- 가입 시점과 담보 구성을 증권에서 확인합니다. 자기부담 비율과 통원 공제금액이 계약마다 다릅니다.
- 과실비율이 확정되지 않았다면 확정 시점을 함께 물어봅니다. 면책 범위가 과실상계 후 금액을 기준으로 정해집니다.
- 답변에 다툼이 생기면 금융감독원(국번 없이 1332)에 상담하실 수 있습니다.
참고 자료
- 국가법령정보센터: 자동차손해배상 보장법 (시행 2025. 10. 1., 확인일: 2026-09-02)
- 국가법령정보센터: 자동차손해배상 보장법 시행령 (공포 2026. 8. 11., 시행 2026. 9. 10., 확인일: 2026-09-02)
- 국가법령정보센터: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (발령 2026. 8. 28., 시행 2026. 9. 10. / 대조에 함께 쓴 직전 판본은 발령 2026. 7. 13., 시행 2026. 7. 15., 확인일: 2026-09-02)
이 글에 대하여
저는 보험 전문가가 아닙니다. 손해사정사·보험설계사 자격이 없으며, 보험 상품을 판매하거나 중개하지 않습니다.
이 글은 자동차손해배상 보장법령, 금융감독원 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관, 같은 별표의 자동차보험 표준약관 등 누구나 열람할 수 있는 자료를 정리한 것입니다. 본문의 모든 수치와 기준에는 출처를 함께 적었습니다.
보험금 지급 여부는 개별 계약의 약관과 구체적인 사실관계에 따라 달라집니다. 이 글의 내용이 귀하의 사안에 그대로 적용된다고 보장할 수 없습니다.
실제 청구·이의제기를 준비하신다면 가입하신 보험사에 먼저 문의하시고, 답변에 다툼이 있으면 금융감독원(국번 없이 1332)에 상담하실 수 있습니다.
기준 시점: 2026년 9월 · 제도와 요율은 변경될 수 있습니다.
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