기준: 2026년 9월
MRI 비용을 결제하고 실손보험금을 청구했는데 낸 돈의 절반 남짓만 들어왔다면, 그 차액은 한 군데서 생긴 것이 아닐 가능성이 큽니다. 돈이 깎이는 자리는 두 군데이고, 각각 다른 규정이 다른 시점에 적용됩니다.
첫 번째는 병원에서 이미 끝난 일입니다. 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI를 건강보험이 어느 칸으로 볼지는 고시 제2023-134호가 정하고 있고, 그 칸은 급여, 산정특례에 따른 별도 인정, 선별급여, 비급여 넷입니다. 어느 칸이냐에 따라 환자가 창구에서 내는 금액 자체가 달라집니다. 두 번째는 보험사에서 일어납니다. 창구에서 낸 그 금액에 가입한 실손의 세대별 자기부담률과 특약 가입 여부가 다시 적용됩니다.
그래서 절반만 들어온 원인을 찾으려면 두 축을 따로 봐야 합니다. 병원이 어느 칸으로 처리했는지를 먼저 확정하고, 그다음에 가입한 실손의 조건을 그 위에 얹으시면 됩니다.
차액이 생기는 자리는 두 군데다
아래 표는 어느 단계에서 무엇이 결정되는지를 제가 고시 원문과 금융위원회 자료를 읽고 단계별로 재배열한 것입니다.
| 단계 | 결정되는 것 | 근거 규정 | 확인할 서류 |
|---|---|---|---|
| ① 병원 | 급여 · 산정특례 별도 인정 · 선별급여 · 비급여 중 어디로 처리할지 | 고시 제2023-134호 (2023.10.1. 시행) | 진료비 세부산정내역서 |
| ② 병원 | 위 판정에 따른 건강보험 본인부담률 | 같은 고시 및 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 | 진료비 세부산정내역서 |
| ③ 보험사 | 실손 자기부담률, 특약 가입 여부 | 가입한 계약의 약관 | 약관, 보험금 지급내역서 |
①과 ②는 보험사가 손대는 부분이 아니고, ③은 병원이 손대는 부분이 아닙니다. 보험사에 물으면 약관대로 지급했다는 답이 돌아오고 병원에 물으면 고시대로 청구했다는 답이 돌아오는 상황은 대체로 이 분리 때문에 생깁니다. 영수증에서 어느 칸에 얼마가 찍혔는지를 먼저 확인해야 어느 단계를 다툴지가 정해집니다. 세부산정내역서에서 급여와 전액본인부담, 비급여를 갈라 읽는 순서는 실손보험 비급여 진료비 확인 방법에서 서류 단위로 정리해 두었습니다.
고시가 급여로 인정하는 대상
건강보험심사평가원이 공개한 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준에 고시 전문이 실려 있습니다. 게시일은 2023-07-17이고 본문 끝에 시행일이 적혀 있습니다.
"(고시 제2023-134호, 2023.10.1.시행)"
같은 사본에 변경 전 판본도 함께 실려 있는데, 그쪽은 발령 주체가 "보건복지부 고시 제2020-45호(2020.4.1.시행)"로 명시돼 있습니다. 현행 판본의 문면에는 발령 주체 표기가 없습니다. 이 고시 사본에서 보건복지부라는 단어는 한 번 나오고, 그 한 번이 방금 옮긴 변경 전 판본의 표기입니다. 다만 이 개정의 첨부파일명이 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정이고, 같은 이름의 고시를 보건복지부가 개정한다는 사실은 보건복지부 보도자료에서 확인됩니다.
고시 본문 1.가.는 급여대상을 두 갈래로 나눕니다. 1)은 세 가지 경우를 나란히 두는데, 문면이 이렇습니다.
"1) 아래 상병 등의 뇌질환이 있거나, 이를 의심할만한 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 신경학적검사 등 타 검사 상 이상소견이 있는 경우"
진단이 붙은 경우, 증상이 있는 경우, 그리고 검사에서 이상소견이 나온 경우 셋입니다. 세 번째 갈래는 놓치기 쉽습니다. 확정 진단이 없어도 다른 검사에서 이상소견이 나왔다면 이 문면 안에 있습니다.
이어지는 상병 목록은 가)부터 타)까지 열두 항목입니다. 가) 원발성 뇌종양·전이성 뇌종양·두개골종양, 나) 뇌혈관질환, 다) 중추신경계 탈수초성질환, 라) 중추신경계 감염성 및 염증성질환, 마) 중추신경계 자가면역(면역이상) 질환, 바) 이상운동질환 및 중추신경계 퇴행성질환, 사) 신경계의 기타 선천 기형, 아) 치매, 자) 뇌전증, 차) 뇌성마비, 카) 두부손상(저산소성 뇌손상 포함), 타) 기타(수두증, 자간증 및 전자간증, 안면경련, 삼차신경통, 두개골조기유합증, 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하증), 중추성조발사춘기, 중추성 요붕증)입니다. 원문에 "아래 상병 등의"라고 적혀 있으므로 이 열두 항목은 닫힌 목록이 아닙니다.
2)는 1)에 해당하지 않더라도 "각 호의 조건을 만족하는 경우" 인정하는 다섯 가지입니다. 가) 두통·어지럼, 나) 신생아, 다) 발달지연·수면장애, 라) 정신질환, 마) 타 진단장비 이용이 불가한 경우입니다. 다섯 갈래 각각에 별도의 조건이 붙어 있어 항목 이름만으로는 판정되지 않습니다. 예를 들어 라)는 "정신질환으로 외래 초발 또는 입원 시(단, 낮병동 제외) 정신건강의학과 전문의 또는 전공의가 상기 가.1)의 뇌질환과 감별진단이 필요하다고 판단한 경우"이고, 마)는 "사구체여과율 60ml/min 이하의 신장기능 저하 환자로 조영제 사용이 불가능한 환자, 임산부 등"을 괄호로 예시합니다. 가)의 조건은 바로 아래에서 따로 봅니다.
이 글은 특정 증상이 이 목록의 어디에 해당하는지 판정하지 않습니다. 그 판단은 진료의가 하는 의학적 판단이고, 저는 자격이 없습니다. 여기서는 고시가 어떤 문면으로 적혀 있는지만 옮깁니다.
2023년 10월부터 두통·어지럼 조건이 하나 줄었다
MRI가 일부만 보상되는 상황에서 가장 자주 걸리는 자리가 두통과 어지럼입니다. 이 항목은 2023년 10월 1일 시행분에서 문면이 바뀌었고, 사본에 두 판본이 나란히 실려 있어 그대로 대조할 수 있었습니다.
두 판본을 나란히 놓고 비교하면 조건 개수가 일곱에서 여섯으로 줄었습니다. 아래 대조표는 사본의 두 판본을 제가 항목 단위로 맞춰 정리한 것입니다.
| 변경 전 (제2020-45호, 2020.4.1. 시행) | 현행 (제2023-134호, 2023.10.1. 시행) |
|---|---|
| (1) 갑자기 혹은 급격히 발생한 지속적인 심한 두통(벼락두통) | (1) 같은 문면 유지 |
| (2) 발열, 울렁거림(또는 구토), 어지럼 중 2가지 이상을 동반하는 지속적인 두통 | 현행 판본에 없음 |
| (3) 발살바(기침, 힘주기) 또는 성행위로 유발 혹은 악화되는 두통 | (2)로 이동 |
| (4) 군발두통 또는 전조를 동반하는 편두통으로 뇌 이상 여부의 확인이 필요한 경우 | (6) "군발두통을 포함한 삼차자율신경계 두통 또는 조짐을 동반하는 편두통으로 뇌 이상 여부의 확인이 필요한 경우"로 확대 |
| (5) 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월동안 강도가 심해지는 두통 | (3)으로 이동 |
| (6) 암 또는 면역억제상태 환자에서 새롭게 발생한 두통 | (4)로 이동 |
| (7) 중추성 어지럼 | (5)로 이동 |
문면이 바뀐 지점은 위 표의 확대 한 건을 포함해 넷입니다. 첫째, 위 표에서 굵게 표시한 한 항목이 현행 판본에 없습니다. 둘째, 표 넷째 줄에서 보듯 (4)가 (6)으로 옮겨가며 대상이 넓어졌습니다. 셋째, 현행 판본에는 조건 앞에 "임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우로"라는 요건이 붙어 있습니다.
"- 아래 중 하나에 해당하고 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우로 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록하여야 함"
넷째, 현행 판본에는 (5)와 (6)에만 걸리는 추가 요건이 있습니다.
"(단, (5), (6)의 경우 특징적인 신경학적 이상 증상이 동반되어야 함)"
이 개정의 방향은 고시 하단의 개정 요약에도 적혀 있습니다.
"- (급여대상) 의학적 필요도에 따라 일부 두통, 어지럼 유형의 삭제 및 개정"
전에 같은 증상으로 MRI를 찍었을 때와 이번 결과가 다르다면, 촬영 시점이 2023년 10월 1일 앞인지 뒤인지가 확인할 자리 중 하나입니다.
선별급여로 처리되면 본인부담률이 80%다
급여대상 조건을 만족하지 못했다고 해서 곧바로 비급여가 되는 것은 아닙니다. 건강보험 안에서 처리되는 경로가 둘 더 있습니다. 하나는 뒤에서 볼 산정특례 별도 인정(고시 1.라.)이고, 다른 하나가 선별급여입니다. 선별급여는 고시 1.다.에 규정돼 있습니다.
"다. 아래 각 호에 해당하는 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함."
이 조항이 적용되는 경우는 두 가지입니다. 아래는 현행 판본 1.다.의 두 호를 그대로 옮긴 것입니다.
"1) 상기 가.2)가)에 해당하지 않으나 뇌질환을 의심할만한 두통, 어지럼으로 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우 최대 1회"
"2) 상기 나.1)~3)의 급여횟수 초과 시 (단, 최대기간, 최대횟수가 명시된 경우는 최대범위 내에 한함.)"
1호 끝의 "최대 1회"는 현행 판본에만 있습니다. 변경 전 판본의 같은 자리에는 횟수 제한이 없습니다. 이 신설도 고시 하단 개정 요약에 적혀 있습니다.
"- (급여횟수) 선별급여 대상 두통, 어지럼은 진단 시 최대 1회로 제한"
선별급여는 건강보험 안에 있되 본인부담률이 높게 매겨지는 구분입니다. 같은 제도가 어떻게 쓰이는지는 도수치료 사례에서 확인할 수 있습니다. 보건복지부는 2026년 7월 도수치료를 관리급여로 전환하면서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 고시 개정으로 본인부담률 95% 항목을 신설했다고 밝혔습니다. 도수치료 쪽 숫자와 회수 제한은 도수치료 실손 청구할 때 연 15회 제한과 본인부담 95%에 따로 정리했습니다.
고시가 정한 비율만 대입해 계산하면 병원 단계에서 이미 이만큼 갈립니다. 아래는 요양급여비용을 40만원으로 가정하고 제가 계산한 값입니다.
| 병원 처리 구분 | 근거 조항 | 건강보험 부담 | 환자가 창구에서 내는 돈 |
|---|---|---|---|
| 급여 | 고시 1.가.·나. | 본인부담률에 따라 다름 | 이 글의 사본에 MRI 급여 본인부담률 수치가 없어 계산하지 못했습니다 |
| 산정특례 별도 인정 | 고시 1.라. | 별도 기준에 따라 다름 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 정하며 그 고시는 이 글에서 확인하지 않았습니다 |
| 선별급여 | 고시 1.다. | 8만원 (20%) | 32만원 (80%) |
| 비급여 | 고시 2. | 없음 | 40만원 (전액) |
계산에 쓴 값은 고시 1.다.의 80% 하나뿐이고, 40만원은 계산을 보이기 위한 가정입니다. 위 두 행을 비워 둔 이유는 서로 다릅니다. 급여 행은, 급여로 처리됐을 때의 본인부담률이 요양기관 종별과 항목에 따라 달라지는데 이 글이 대조한 사본 다섯 건(아래 참고 자료 목록) 어디에도 MRI 급여 본인부담률 수치가 없어서입니다. 고시 전문에서 본인부담률이라는 말이 나오는 자리는 방금 옮긴 1.다.의 80% 한 곳뿐입니다. 산정특례 행은, 고시에 비율이 직접 적혀 있지 않고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이라는 별도 고시에 따르도록 규정돼 있는데 그 고시 원문이 사본 다섯 건에 없어서입니다. 두 칸 모두 추정치로 채우지 않고 비워 두었습니다.
비급여 행에 건강보험 부담이 없다고 적은 근거는 실손보험 제도를 설명하는 금융위원회 자료의 정의입니다. 금융위원회는 실손보험 개혁방안 보도자료에서 실손보험을 "건강보험이 보장하지 않는 부분 (급여의 본인부담금+비급여) 을 보장"하는 상품으로 설명합니다.
산정특례 대상이면 별도로 인정된다
앞의 갈래들과 별개로 급여가 인정되는 경로가 고시 1.라.에 하나 더 있습니다.
"라.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상의 구분 2~5, [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상의 구분 5, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 중 진단받은 질환의 특성상 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도로 인정함."
대상은 세 갈래입니다. 희귀질환자 산정특례 대상의 구분 2~5, 중증난치질환자 산정특례 대상의 구분 5, 그리고 결핵 질환입니다. 이 경로는 1.가.의 급여대상 목록과 별개로 작동합니다. 앞 절을 읽고 자기가 급여대상 밖이라고 판단하셨더라도 산정특례를 등록해 두셨다면 이 조항을 먼저 보셔야 합니다.
다만 이 경로에서 본인부담률이 얼마인지는 이 글에서 확인하지 못했습니다. 고시가 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이라는 별도 고시에 따르도록 규정하고 있고, 그 고시 원문은 이 글이 대조한 사본 다섯 건에 없습니다. 산정특례를 등록해 두셨다면 이 MRI에 산정특례가 적용됐는지를 병원 원무과에 확인하시는 편이 빠릅니다.
판독소견서가 없으면 영상진단료가 산정되지 않는다
영상진단료를 산정하려면 갖춰야 하는 요건이 고시 1.마.에 있습니다. 그 요건이 걸리는 범위를 고시가 이렇게 한정합니다.
"1) 상기 가.~라.의 경우 영상진단료는 아래와 같이 표준영상을 획득하고, 판독의가 판독소견서를 작성·비치한 경우에 산정하며, 판독소견서 기재범위는 아래와 같음."
"상기 가.~라."는 급여대상(가.), 급여횟수(나.), 선별급여(다.), 산정특례 별도 인정(라.) 네 조항입니다. 앞에서 본 병원 처리로 옮기면 급여, 선별급여, 산정특례 별도 인정 셋이 여기에 들어갑니다. 비급여는 고시 2.에 있으므로 이 범위 밖입니다. 급여로 인정되든 선별급여로 처리되든 산정특례로 별도 인정되든, 표준영상을 얻고 판독의가 판독소견서를 작성·비치해야 영상진단료가 산정됩니다.
고시는 표준영상의 범위도 (가)부터 (라)까지 정합니다. 뇌의 경우 "(가) 맥동파 순서열(Pulse sequence)", "(나) 절편: 두께 5mm 이하, 간격 2mm 이하 수준", (다) 조영제 주입 후 촬영, (라) 3차원 영상으로 재구성한 경우의 예외가 차례로 적혀 있습니다.
이 요건은 판독의가 갖추는 것이라 환자가 따로 준비할 서류는 없습니다. 다만 영수증에서 영상진단료가 어떻게 잡혔는지 확인하실 때 참고가 됩니다.
비급여로 처리됐다면 동의서에 서명했을 것이다
고시 2.에는 비급여로 넘어가는 조건이 "상기 1.에 해당하지 않은 경우"로 적혀 있습니다. 여기서 1.은 급여대상(가.) 하나가 아니라 급여횟수(나.), 선별급여(다.), 산정특례 별도 인정(라.), 산정기준(마.)까지 다섯 조항을 묶은 항입니다. 다섯이 나란한 갈래는 아닙니다. 가.·다.·라.가 건강보험 안에서 처리되는 경로이고, 나.는 가.에 붙는 횟수 규정이며, 마.는 그 앞 네 조항에 붙는 산정 요건입니다. 원문은 그중 어느 조항이 비급여 판정을 가르는지까지 적지 않았으므로, 이 글에서는 1.에 해당하지 않을 때 비급여가 된다는 문면까지만 옮깁니다. 이때 고시에 절차가 하나 규정돼 있습니다.
"2. 상기 1.에 해당하지 않은 경우 비급여하되, 이때 담당 진료의가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명하여야 함."
촬영 전에 비급여 동의서에 서명한 기억이 있다면 그 MRI는 비급여로 처리됐을 가능성이 있습니다. 서명한 서류의 사본은 병원에 요청해 받을 수 있고, 이 서류는 세부산정내역서와 함께 어느 칸으로 처리됐는지를 되짚는 근거가 됩니다.
한 가지 예외가 고시 3.에 있습니다.
"3. 상기 1.~2.에도 불구하고 경도인지장애는「경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준」에 따름."
경도인지장애로 촬영한 경우에는 이 글이 대조한 고시가 아니라 별도의 고시가 적용됩니다. 그 고시 원문은 이 글에서 확인하지 않았습니다.
급여로 인정돼도 횟수를 넘기면 다시 80%가 된다
같은 상병으로 여러 번 촬영한 경우라면 횟수 쪽을 봐야 합니다. 고시 1.나.의 머리글은 "급여횟수: 상기 가.의 급여대상에 해당하는 경우"이므로, 아래 횟수는 급여대상에 해당한다는 전제 위에서만 적용됩니다. 아래는 고시 1.나.의 각 호를 제가 상황별로 재배열한 것이고, 1.나.에 열거된 상황을 하나도 빼지 않았습니다.
| 상황 | 인정 횟수 | 근거 조항 |
|---|---|---|
| 진단 시 | 1회. 특수촬영 등 다른 촬영기법이 필요하면 추가 1회 | 나.1) |
| 수술·방사선치료·항암치료를 시행하는 경우 중 시행 전 | 치료목적(수술 및 방사선치료 범위결정 등)으로 촬영한 경우 1회 | 나.2)가)(1) |
| 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함) 후 | 1개월 내 1회, 2~6개월 내 추가 1회, 7~12개월 내 필요시 추가 1회 | 나.2)가)(2) |
| 방사선치료 후 | 1~3개월 경과 후 1회. 악성종양은 필요시 1년 이내 추가 1회 | 나.2)가)(3) |
| 항암치료 중 | 2-3주기(cycle) 간격 | 나.2)가)(4) |
| 나.2)가)(수술·방사선치료·항암치료)에 해당하지 않는 경우 중 뇌졸중 및 일과성허혈발작 | 1개월 내 1회, 2~12개월 내 추가 1회 | 나.2)나) |
| 장기추적 · 뇌혈관질환 | 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 4년간 (최대 6년) | 나.3)가) |
| 장기추적 · 양성종양 | 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 8년간 (최대 10년). 수술·시술 후 잔여 종양이 확인된 경우 1회/년 5년간, 그 이후 1회/2년 | 나.3)나) |
| 장기추적 · 악성종양 | 2회/년 2년간, 그 이후 1회/년. 만 18세 이하에서 진단받은 소아청소년암은 4회/년 5년간(또는 완치시까지) | 나.3)다) |
| 장기추적 · 다발성경화증 | 1회/년 | 나.3)라) |
| 장기추적 · 발달지연 | 만 3세 이하 진단 시 1회/년(최대 만 6세까지), 만 4세 이상 진단 시 필요시 최대 3회 | 나.3)마) |
이 횟수를 넘기면 앞에서 본 1.다.2)에 걸려 본인부담률 80%가 적용됩니다. 다만 고시에 예외도 함께 규정돼 있습니다.
"4) 상기 나.1)~3)에도 불구하고, 환자상태의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 추가 인정함."
촬영 횟수 자체가 아니라 촬영 매수 쪽이 문제인 경우도 있습니다. 고시 하단 개정 요약에는 산정범위가 이렇게 적혀 있습니다.
"- (산정범위) 두통, 어지럼 시 최대 2촬영 산정 (단, 벼락두통, 중추성 어지럼 등은 의학적 필요성에 따라 3촬영까지 산정)"
병원 처리 구분과 실손 세대를 겹쳐 놓으면
아래 표는 고시가 정한 네 갈래(왼쪽 열)와 금융위원회가 공개한 세대별 조건(오른쪽 두 열)을 제가 하나의 표로 맞춰 놓은 것입니다.
| 병원이 처리한 구분 | 실손에서 보는 담보 | 4세대 자기부담률 (금융위 비교표 기준) | 5세대 자기부담률 (금융위 비교표 기준) |
|---|---|---|---|
| 급여 (고시 1.가.·나.) | 급여 | 입원 20%, 통원은 20%와 최소 자기부담금 중 큰 쪽 | 입원 20%, 통원은 건강보험 본인부담률·20%·최소 자기부담금 중 가장 큰 쪽 |
| 산정특례 별도 인정 (고시 1.라.) | 미확인 | 미확인 | 미확인 |
| 선별급여 (고시 1.다.) | 미확인 | 미확인 | 미확인 |
| 비급여 (고시 2.) | 비급여 특약 | 입원 30%, 통원은 30%와 3만원 중 큰 쪽 | 중증(특약1)은 4세대와 같고, 비중증(특약2)은 입원 50%, 통원은 50%와 5만원 중 큰 쪽. 자료에 비급여 특약의 "선별가입이 가능"하다고 적혀 있고, 그 문면을 뒤집어 보면 빼고 가입한 특약의 진료는 청구 대상에서 벗어납니다 |
가운데 두 행을 미확인으로 둔 이유는 같습니다. 선별급여와 산정특례 별도 인정은 둘 다 건강보험 안에 있는 칸이지만, 가입한 실손이 이것을 급여 담보로 처리하는지 아니면 다르게 보는지는 약관 조문이 정합니다. 이 글이 대조한 사본 다섯 건 어디에도 세대별 약관의 해당 조문 문언이 없습니다. 이 두 칸이 절반만 들어온 이유에 가장 가까운 자리인데, 공개 자료만으로는 채울 수 없었습니다. 가입하신 보험사에 물으실 때는 선별급여로 처리된 진료비를 급여 담보로 보는지, 산정특례로 별도 인정된 진료비는 어느 담보로 보는지를 각각 그대로 물으시는 편이 빠릅니다.
4세대와 5세대의 자기부담률은 5세대 실손의료보험 출시 보도자료의 비교표에서 확인한 값입니다. 다만 이것은 제도 개편을 설명하는 비교표이지 약관 조문이 아니므로, 가입하신 계약에 이 형태가 그대로 적용된다고 보장할 수 없습니다.
1세대부터 3세대까지의 자기부담률은 이 표에 넣지 않았습니다. 이 글이 대조한 사본 다섯 건에 세대별 약관의 자기부담 조문 문언이 없습니다. 금융위원회 자료에도 1·2세대와 3세대가 등장하지만, 그 자리들은 보험료 절감 예상, 계약 건수와 비중, 재가입 조건의 유무, 전환·할인 제도의 대상을 설명하는 문장이고 약관 조문이 아닙니다. 3세대와 4세대의 자기부담률 구간을 다른 금융위원회 자료로 확인한 범위는 실손보험 비급여 진료비 확인 방법에 적어 두었고, 여기서 그 수치를 다시 단정하지 않겠습니다.
5세대의 비급여 MRI가 중증(특약1)과 비중증(특약2) 중 어디로 분류되는지도 확인하지 못했습니다. 금융위원회가 5세대 특약2의 보장 제외 항목으로 든 것은 "미등재 신의료기술 (첨단재생의료 등 포함) , 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등"이고 여기에 MRI는 없습니다. 다만 원문이 「등」으로 끝나므로 이 목록은 닫혀 있지 않습니다. 같은 자료에 제외 경로가 하나 더 있습니다. 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 "D등급 (권고하지 않음)"으로 평가된 치료는 특약1과 특약2 모두에서 제외할 예정이라고 적혀 있습니다. 그러니 목록에 없다는 것이 곧 중증·비중증 중 어디라는 뜻도, 제외되지 않는다는 뜻도 아닙니다. 중증·비중증 구분에 따른다는 데까지만 적습니다. 이 5세대 자료 본문에서 MRI라는 글자가 나오는 자리는 두 곳이고, 두 곳 모두 아래에서 다룰 1·2세대 선택형 할인 특약을 설명하는 문장입니다.
앞에서 요양급여비용 40만원이 선별급여로 처리되면 창구에서 32만원을 낸다고 계산했습니다. 이 32만원에 실손을 대입하려면 세 가지를 먼저 정해야 합니다. 실손이 선별급여를 급여 담보로 보는가, 몇 세대인가, 입원인가 통원인가입니다. 첫 번째는 위에서 확인하지 못한 칸이므로 급여 담보로 본다고 가정하고, 나머지 둘을 갈라 위 표의 식에 대입하면 이렇게 됩니다.
| 세대와 축 | 위 표에 적힌 식 | 자기부담 | 지급 |
|---|---|---|---|
| 4세대 입원 | 20% | 6만 4천원 | 25만 6천원 |
| 4세대 통원 | 20%와 최소 자기부담금 중 큰 쪽 | 6만 4천원 | 25만 6천원 |
| 5세대 입원 | 20% | 6만 4천원 | 25만 6천원 |
| 5세대 통원 | 건강보험 본인부담률·20%·최소 자기부담금 중 가장 큰 쪽 | 25만 6천원 | 6만 4천원 |
5세대 통원에서 두 숫자가 자리를 바꿉니다. 선별급여는 건강보험 본인부담률이 80%이고 5세대 통원 식은 셋 중 가장 큰 값을 자기부담으로 잡으므로, 32만원의 80%인 25만 6천원이 자기부담이 됩니다. 4세대 통원 식에는 건강보험 본인부담률 항목이 아예 없어 20%가 그대로 남습니다. 같은 진료비인데 세대와 축에 따라 지급액이 네 배 갈립니다.
이 계산에 붙는 유보는 넷입니다. 첫째, 실손이 선별급여를 급여 담보로 보는지 확인하지 못했습니다. 둘째, 위 표의 식은 제도 개편을 설명하는 비교표의 문면이지 약관 조문이 아닙니다. 셋째, 5세대 통원 식의 건강보험 본인부담률은 금융위원회 자료의 각주에 "전체 의료행위 합산 비용(가중평균) 기준"으로 적혀 있습니다. 그 통원에서 MRI만 받은 경우가 아니라 진찰료 같은 다른 급여 항목이 함께 청구되면 80%가 그대로 들어가지 않습니다. 넷째, 1세대부터 3세대까지는 이 표에 없습니다. 그래서 위 숫자는 계산의 형태와 갈림의 크기를 보이기 위한 것이지 지급될 금액이 아닙니다.
통원으로 촬영해 하루 한도에 걸린 경우라면 자기부담률과는 다른 자리를 봐야 합니다. 그 구조는 실손 통원 하루 한도 넘겼을 때 나눠 청구되나에서 정리했습니다.
2026년 11월 시행 예정, 1·2세대는 비급여 MRI를 뺄 수 있다
앞으로의 지급 여부가 달라질 수 있는 제도가 하나 예고돼 있습니다. 금융위원회는 2026년 5월 6일 5세대 실손보험 출시를 알리면서 초기 가입자를 위한 두 가지 제도를 함께 발표했습니다. 그중 「선택형 할인 특약」의 선택 항목에 비급여 MRI가 들어 있습니다.
"➊ 근골격계 물리치료·체외충격파치료 및 비급여 주사제 , ➋ 비급여 MRI/MRA 등이며, 추가로 ➌ 자기부담률 20% 적용 을 선택하고 보험료 할인을 받을 수 있다."
같은 자료의 요약 상자에는 이 옵션이 "면책"으로 적혀 있습니다.
"옵션 ➋ 비급여MRI·MRA 면책 및 옵션 ➌ 자기부담률 상향 (20%) 중 선택하여 가입 하고 보험료 할인 적용 (전체 가입 기준 30~40% 할인)"
대상과 시기는 같은 요약 상자에 적혀 있습니다. 대상은 "2013년 3월 이전 계약으로 재가입 조건이 없는 실손상품 의 가입자"이고, 시행 시기는 "2026년 11월"입니다. 할인율은 세대별로 다르게 예상돼 있습니다.
"1세대 약 40%대, 2세대 30%대로 예상. 다만, 상품·회사별로 차이가 있을 수 있으며, 추후 변동 가능"
옵션➋를 선택하면 보험료가 내려가는 대신 비급여 MRI와 MRA가 앞으로 보장되지 않습니다. MRI나 MRA를 정기적으로 촬영해야 하는 상황이라면 이 옵션은 유리하지 않을 수 있습니다. 반대로 이번 촬영이 급여나 선별급여, 산정특례 별도 인정으로 처리됐다면 그 부분은 비급여 면책과 무관합니다. 어느 쪽이 유리한지는 앞으로의 촬영 계획에 달려 있으므로, 선택 전에 약관의 면책 범위 문언을 직접 확인하시기를 권합니다.
확인 순서
- 진료비 세부산정내역서를 발급받아 MRI 항목이 어느 칸에 있는지 확인합니다. 급여, 전액본인부담, 비급여 중 어디인지에 따라 다툴 대상이 달라집니다. 다만 선별급여와 산정특례 별도 인정이 이 서식에서 어느 칸에 어떻게 표기되는지는 이 글이 대조한 자료로 확인하지 못했습니다. 표기가 분명하지 않으면 그 MRI 한 건의 요양급여비용 총액과 환자 본인부담금이 각각 얼마인지를 병원에 물어 위 계산표에 대입해 보시는 편이 빠릅니다.
- 촬영 전에 비급여 동의서에 서명했는지 되짚습니다. 서명이 있었다면 비급여 처리 쪽입니다.
- 같은 상병으로 이전에 촬영한 이력을 세어 봅니다. 위 횟수표를 넘겼다면 선별급여 쪽일 수 있습니다.
- 가입한 실손의 세대와 비급여 특약 가입 여부를 확인합니다. 보험사 앱이나 콜센터에서 조회할 수 있습니다.
- 선별급여로 처리된 부분이 있다면 보험사에 담보 구분을 직접 물어봅니다. 이 글에서 채우지 못한 칸이 여기입니다.
- 병원이 급여 대상을 비급여로 받았다고 보신다면 건강보험심사평가원의 진료비 확인 요청이 별도 경로로 열려 있습니다. 신청 방법과 이 제도의 한계는 실손보험 비급여 진료비 확인 방법에 적어 두었습니다. 보험금 산정 자체에 다툼이 있다면 금융감독원(국번 없이 1332)에 상담하실 수 있습니다.
본인부담상한제 환급이 겹쳐 실손에서 환수 통보를 받으신 경우라면 결이 다른 문제입니다. 그 순서는 본인부담상한제 환급금 실손 환수 통보받았을 때 확인 순서에 따로 적었습니다.
자주 묻는 질문
Q. 병원에서 급여라고 했는데 실손에서 반만 나왔습니다.
급여로 처리됐다면 실손이 보는 것은 건강보험이 부담하고 남은 본인부담금입니다. 그 본인부담금에 다시 세대별 자기부담률이 적용되므로, 창구에서 낸 금액 전액이 나오는 구조가 아닙니다. 금융위원회 자료에는 4세대와 5세대의 급여 입원 자기부담률이 20%로 적혀 있습니다.
Q. 두통으로 찍었는데 왜 선별급여가 됐나요.
고시 1.가.2)가)의 여섯 가지 조건을 만족하지 못했으나 뇌질환을 의심할 두통·어지럼으로 신경학적검사를 실시하고 기록한 경우, 고시 1.다.1)이 본인부담률 80%를 적용하도록 정하고 있습니다. 이 조항에는 "최대 1회"라는 횟수 제한도 함께 붙어 있습니다. 다만 특정 증상이 여섯 조건 중 어디에 해당하는지는 진료의의 판단 영역이고, 이 글은 그 판정을 하지 않습니다.
Q. 몇 년 전에는 같은 증상으로 전액 나왔습니다.
고시가 2023년 10월 1일 시행분에서 바뀌었습니다. 두통·어지럼 급여 조건이 일곱에서 여섯으로 줄었고, "발열, 울렁거림(또는 구토), 어지럼 중 2가지 이상을 동반하는 지속적인 두통"이 현행 판본에 없습니다. 촬영 시점이 시행일 앞인지 뒤인지가 확인할 자리 중 하나입니다.
Q. 목이나 허리 MRI도 같은 기준인가요.
아닙니다. 이 글이 대조한 고시는 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 MRI에 관한 것입니다. 척추 MRI에는 다른 급여기준이 적용되고, 그 고시 원문은 이 글에서 확인하지 않았습니다.
정리
MRI 비용이 일부만 보상되는 원인은 두 단계에 나뉘어 있습니다. 병원 단계에서는 고시 제2023-134호가 급여(1.가.·나.), 산정특례 별도 인정(1.라.), 선별급여 본인부담률 80%(1.다.), 비급여(2.) 네 갈래를 가르고, 그중 비급여를 뺀 셋에 판독소견서 요건(1.마.)이 걸립니다. 보험사 단계에서는 가입 세대의 자기부담률과 특약 가입 여부가 다시 적용됩니다. 세부산정내역서에서 MRI가 어느 칸에 있는지를 먼저 확인하시면 어느 단계를 다툴지가 정해집니다.
이 글이 대조한 공개 자료 다섯 건으로 답이 나오지 않은 항목도 남았습니다. 선별급여와 산정특례 별도 인정을 실손이 각각 어느 담보로 보는지, 1세대부터 3세대까지의 자기부담률이 얼마인지, MRI가 급여로 처리됐을 때의 본인부담률이 몇 퍼센트인지, 산정특례에서 본인부담률이 얼마인지입니다. 앞의 담보 구분과 세대별 자기부담률은 가입하신 보험사에, 본인부담률은 진료받은 병원에 확인하실 수 있습니다.
참고 자료
- 건강보험심사평가원: 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준, 고시 제2023-134호 (확인일: 2026-09-02)
- 금융위원회: 5세대 실손의료보험 출시·판매 보도자료 (확인일: 2026-08-29)
- 금융위원회: 실손보험 개혁방안 보도자료 (확인일: 2026-08-29)
- 보건복지부: 도수치료 관리급여 7월 1일 시행 보도자료 (확인일: 2026-08-29)
- 보건복지부: 도수치료 관리급여 전환 위한 3종 고시 개정안 행정예고 (확인일: 2026-08-29)
이 글에 대하여
저는 보험 전문가가 아닙니다. 손해사정사·보험설계사 자격이 없으며, 보험 상품을 판매하거나 중개하지 않습니다.
이 글은 건강보험심사평가원이 공개한 고시 원문, 금융위원회 보도자료, 보건복지부 보도자료 등 누구나 열람할 수 있는 자료를 정리한 것입니다. 본문의 모든 수치와 기준에는 출처를 함께 적었습니다.
보험금 지급 여부는 개별 계약의 약관과 구체적인 사실관계에 따라 달라집니다. 이 글의 내용이 귀하의 사안에 그대로 적용된다고 보장할 수 없습니다.
실제 청구·이의제기를 준비하신다면 가입하신 보험사에 먼저 문의하시고, 답변에 다툼이 있으면 금융감독원(국번 없이 1332)에 상담하실 수 있습니다.
기준 시점: 2026년 9월 · 제도와 요율은 변경될 수 있습니다.
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