보험금이 깎이거나 나오지 않는다는 통보를 받았는데, 그 사유에 의료자문이 언급되어 있는 경우가 있습니다. 어느 기관에 무엇을 물어본 것인지까지 함께 적혀 있지 않으면, 통보를 받은 쪽에서는 결론만 남고 확인할 자리가 없습니다.
이 상황에서 보험회사가 설명하도록 되어 있는 항목이 감독규정에 목록으로 적혀 있습니다. 감액이나 부지급 통보를 받은 경우라면 자문을 의뢰한 기관과 자문 의견이 그 목록에 들어 있습니다. 자문을 의뢰하는 단계에서 설명하도록 되어 있는 항목은 따로 있고, 그쪽 목록에는 의뢰 사유와 의뢰 내용, 자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역이 들어 있습니다.
기준: 2026년 9월. 이 글이 대조한 자료는 국가법령정보센터에 공개된 보험업감독규정(금융위원회 고시 제2026-16호, 발령 2026. 5. 6., 시행 2026. 5. 6.)이고, 사본을 받아 둔 날은 2026년 9월 1일입니다.
조문은 제4-35조의4가 아니라 제4-35조의2 제11항에 있습니다
조문 번호를 먼저 정리해 두겠습니다. 의료자문과 관련한 설명 항목을 담고 있는 조문은 보험업감독규정 제4-35조의2(보험계약 중요사항의 설명의무) 제11항입니다. 항 본문과 각 호를 그대로 옮깁니다.
⑪ 영 제42조의2제3항제3호 마목의 "그 밖에 일반보험계약자가 보험금 심사ㆍ지급 단계에서 설명받아야 하는 사항으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항"이란 다음 각 호의 사항을 말한다.<신설 2019. 10. 2.>
- 보험회사가 손해사정 또는 보험금 심사에 참고하기 위하여 의료자문을 의뢰하는 경우, 의뢰 사유, 의뢰 내용 및 자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역
- 보험회사가 보험금을 감액 또는 부지급하는 경우, 제1호에 따른 의료자문을 의뢰하였다면 자문을 의뢰한 기관과 자문 의견
- 그 밖에 제1호 및 제2호에 준하는 사항으로서 감독원장이 정하는 사항
제4-35조의4를 찾으셨다면 나오지 않았을 것입니다. 제가 받아 둔 사본에는 그 조문이 없습니다. 같은 규정에 실려 있는 부칙 하나가 삭제 사실을 적고 있습니다. 부칙 첫머리부터 해당 대목까지 끊지 않고 옮깁니다.
부칙 (금융소비자 보호에 관한 감독규정)<제2021-9호, 2021. 3. 25.> 제1조(시행일) 이 규정은 2021년 3월 25일부터 시행한다. 제2조 생략 제3조(다른 규정의 개정) ①부터 ④까지 생략 ⑤ 보험업감독규정의 일부를 다음과 같이 개정한다. 제4-35조의2제1항부터 제6항까지를 각각 삭제하고, 제7항 중 "영 제42조의2제2항제2호, 제43조제4항제2호나목"을 "영 제43조제4항제2호나목"으로 한다. 제4-35조의3 및 제4-35조의4를 각각 삭제한다. …
인용문 안의 "제2조 생략"과 "①부터 ④까지 생략"은 제가 줄인 것이 아니라 부칙에 그렇게 적혀 있는 문구입니다. 반면 끝에 붙인 …는 제가 줄인 자리입니다. 이 글에서는 인용을 끊거나 건너뛴 자리에 전부 …를 넣었습니다. 부칙 제3조 제5항은 그 뒤로도 다른 조문의 개정을 계속 적고 있는데, 의료자문과 무관해서 옮기지 않았습니다.
제4-35조의4를 없앤 대목은 … 바로 앞 줄이고, 그 위 줄에서 제4-35조의2는 제1항부터 제6항까지만 삭제됐습니다. 그래서 제4-35조의2는 제7항부터 제11항까지가 남아 있고, 의료자문은 그중 마지막 항에 있습니다.
자문을 의뢰할 때와 감액·부지급할 때, 설명 항목이 다릅니다
제11항의 호는 세 개이고, 각 호가 걸리는 상황과 설명 대상이 다릅니다. 조문 문언을 그대로 갈라 놓으면 이렇습니다.
| 호 | 조문에 적힌 상황 | 조문에 적힌 설명 대상 |
|---|---|---|
| 제1호 | "보험회사가 손해사정 또는 보험금 심사에 참고하기 위하여 의료자문을 의뢰하는 경우" | "의뢰 사유", "의뢰 내용", "자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역" |
| 제2호 | "보험회사가 보험금을 감액 또는 부지급하는 경우, 제1호에 따른 의료자문을 의뢰하였다면" | "자문을 의뢰한 기관", "자문 의견" |
| 제3호 | (상황을 따로 적지 않음) | "그 밖에 제1호 및 제2호에 준하는 사항으로서 감독원장이 정하는 사항" |
표를 세로로 읽으면 두 가지가 보입니다.
첫째, 제2호에는 조건이 두 겹으로 붙어 있습니다. 조문을 그대로 읽으면 보험금이 감액되거나 부지급되는 것만으로는 걸리지 않고, "제1호에 따른 의료자문을 의뢰하였다면"이라는 조건이 함께 붙습니다. 감액·부지급 사유가 의료자문과 무관하다면 이 호에 적힌 두 항목은 나오지 않는 구조입니다.
둘째, 제2호에 적힌 낱말은 "기관"과 "의견"입니다. 자문서 사본을 준다거나 자문한 의사의 이름을 알려 준다는 말은 이 호에 없습니다. 조문에 적힌 낱말로만 물으시는 편이 실제 답을 받는 데 유리합니다.
제3호는 내용이 이 규정 밖에 있습니다. "감독원장이 정하는 사항"이 무엇인지는 이 규정 본문에 적혀 있지 않고, 별도의 문서를 봐야 합니다. 그 문서는 제 사본에 들어 있지 않아 확인하지 못했습니다.
같은 조 안에서 단계에 따라 목록이 나뉩니다
제11항만 보면 의료자문 항목이 왜 하필 거기에 붙어 있는지 알기 어렵습니다. 같은 조의 제9항·제10항·제11항이 각각 시행령의 다른 문구를 받아서 목록을 채우고 있고, 세 문구가 가리키는 단계가 서로 다릅니다. 세 항이 인용한 시행령 문구를 그대로 옮겨 나란히 놓았습니다. 아래 표가 제4-35조의2의 목록을 빠짐없이 담은 것은 아니고, 의료자문이 놓인 자리를 앞뒤 항과 견주어 보려고 세 항만 뽑은 것입니다.
| 항 | 근거로 적힌 시행령 조항 | 항에 인용된 시행령 문구(원문 그대로) | 그 항의 목록에 있는 것 |
|---|---|---|---|
| 제9항 | 영 제42조의2제3항제2호다목 | "조사 및 손해사정에 관하여 설명받아야 하는 사항으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항" | 손해사정 대상 여부, 손해사정사를 따로 선임할 수 있다는 사실과 비용 부담, 선임 동의기준, 동의하지 않는 경우 그 이유 및 근거 등 |
| 제10항 | 영 제42조의2제3항제2호라목 | "그 밖에 일반보험계약자가 보험금 청구 단계에서 설명받아야 하는 사항으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항" | 지급심사 현황 결과 문의·조회 방법, 지급기한과 지연이자 가산 등 보험회사의 조치사항, 감독원장이 정하는 사항 |
| 제11항 | 영 제42조의2제3항제3호 마목 | "그 밖에 일반보험계약자가 보험금 심사ㆍ지급 단계에서 설명받아야 하는 사항으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항" | 의료자문 의뢰 시의 항목, 감액·부지급 시의 항목, 감독원장이 정하는 사항 |
표의 세 번째 열은 감독규정이 시행령 문구를 따옴표로 인용해 둔 것을 옮긴 것입니다. 시행령 제42조의2 자체의 원문은 제 사본에 들어 있지 않습니다. 그래서 시행령이 "보험금 청구 단계"와 "보험금 심사ㆍ지급 단계"를 각각 어떻게 나누는지, 설명을 언제 어떤 방법으로 하도록 정하고 있는지는 이 글에서 다루지 않았습니다. 그 부분을 확인하시려면 보험업법과 그 시행령을 직접 여셔야 합니다. 참고로 같은 조 제8항은 보험계약 체결 단계의 설명에 관해 "법 제95조의2제3항 및 영 제42조의2제3항제1호바목ㆍ사목에 따라"라고 근거를 적고 있는데, 제11항에는 그런 근거 표시가 붙어 있지 않습니다.
이 규정에서 의료자문이 나오는 자리는 두 곳입니다
"의료자문"이라는 낱말이 이 규정 전문에 몇 번 나오는지 세어 봤습니다. 텍스트 추출본과 원본 파일 양쪽에서 10회로 같고, 한글 정규화 방식(NFC/NFD)을 바꿔도 같았습니다. 그 10회의 위치를 하나씩 확인하니 두 자리로 나뉩니다.
| 자리 | 출현 | 수범자 |
|---|---|---|
| 제4-35조의2 제11항 제1호·제2호 | 2회 | 보험회사 |
| 별표22 제4호(가목부터 라목까지 포함) | 8회 | 손해사정업자 중 일부 |
두 번째 자리는 별표22 대형 손해사정업자의 영업기준입니다. 제목 옆에 "(제9-15조의2제1항제2호 관련)"이라고 적혀 있고, 그 제9-15조의2 제1항 제2호는 이렇게 되어 있습니다.
- 직전 분기말 기준 소속 손해사정사가 100인 이상인 손해사정업자는 공정한 손해사정 업무 수행을 위하여 별표 22의 요건을 모두 갖출 것
즉 별표22에 적힌 요건은 보험회사가 아니라 일정 규모 이상의 손해사정업자가 갖춰야 할 기준입니다. 제4호가 의료자문 부분입니다.
- 손해사정 업무 수행 과정에서 의료자문을 실시하는 경우 의료자문이 공정하게 이루어질 수 있도록 의료자문 실시 방법 및 절차를 마련하며, 다음 각 목의 사항을 포함할 것 가. 의료자문 실시 대상 및 자문의 선정 기준 나. 의료자문 실시 동의서 징구 및 설명의무 이행 방법ㆍ절차 다. 의료자문 실시 현황 관리 라. 보험회사로부터 의료자문 실시 업무를 위탁받은 경우, 위탁한 보험회사의 의료자문 업무 관련 내규, 내부통제기준 및 「금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정」 제3조의2에 따른 업무위수탁운영기준 등 준수의무
나목에 "의료자문 실시 동의서 징구"와 "설명의무 이행 방법ㆍ절차"가 함께 적혀 있습니다. 다만 이것은 해당 손해사정업자가 절차를 마련해 두라는 요구이고, 그 절차의 내용이 무엇이어야 하는지까지 별표22에 적혀 있지는 않습니다. 라목은 보험회사가 의료자문 업무를 손해사정업자에게 위탁한 경우를 따로 다룹니다.
내 사건의 손해사정을 맡은 곳이 여기에 해당하는지는 소속 손해사정사 수에 달려 있고, 그 수는 이 규정만으로는 알 수 없습니다.
손해사정서에도 설명 항목이 걸려 있습니다
의료자문과 별개로, 손해사정서 쪽에 설명 조항이 하나 더 있습니다. 감액·부지급 통보를 받으신 분이라면 함께 확인해 볼 만한 조문입니다.
제9-18조(손해사정사의 의무) ① 손해사정사는 법 제188조의 규정에 의한 업무를 수행한 때에는 지체없이 감독원장이 정하는 사항을 기재한 손해사정서를 작성하고 자격을 표시한 후 서명(「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명을 포함한다) 기명날인하여 보험회사(법 제185조제1항제2호에 의하여 보험계약자 등이 선임한 독립손해사정사의 경우에는 보험계약자 등을 포함한다)에게 제출하여야 한다. 다만, 소송이 제기된 경우 또는 보험금청구권자가 제출한 서류 심사만으로 지급심사가 완료되어 서류접수 완료일로부터 제3영업일 이내에 보험금이 지급되는 경우에는 손해사정서를 작성하지 아니할 수 있다.<개정 2012. 2. 28., 개정 2024. 7. 29.> ② 손해사정사는 제1항의 규정에 의한 손해사정서의 내용중 감독원장이 정하는 사항에 대하여 보험회사 및 보험금청구권자에게 설명하여야 한다.
제2항의 설명 상대에 "보험금청구권자"가 들어 있습니다. 청구한 사람 본인이 설명을 받는 쪽에 적혀 있다는 뜻입니다. 다만 무엇을 설명하는지는 "감독원장이 정하는 사항"으로 넘겨져 있고, 그 목록은 이 규정 본문에 없어서 확인하지 못했습니다.
제1항 단서도 함께 읽어 두시는 편이 좋습니다. 소송이 제기된 경우와, 제출 서류 심사만으로 지급심사가 끝나 서류접수 완료일로부터 3영업일 이내에 보험금이 지급되는 경우에는 손해사정서를 작성하지 않을 수 있다고 적혀 있습니다. 부지급 통보를 받은 상황이라면 두 번째 예외의 "보험금이 지급되는 경우"에 해당하지 않습니다. 감액은 일부라도 지급된 경우이므로 그렇게 잘라 말할 수 없고, 서류 심사만으로 심사가 끝났는지와 3영업일 요건까지 함께 따져야 합니다. 개별 사안이 어느 쪽인지는 제가 판단할 수 있는 것이 아닙니다.
보험회사가 위탁평가에서 하지 못하도록 되어 있는 것
2024년 7월 29일에 신설된 조문 하나를 덧붙입니다. 보험회사가 손해사정업자를 평가하는 기준을 만들 때의 금지 사항입니다.
제9-16조의2(손해사정 위탁평가) ① 보험회사는 손해사정사 또는 손해사정업자의 전문성, 인적자원, 경영 안정성, 소비자 만족도, 내부통제 수준, 소비자 보호 방안 등을 종합적으로 고려하여 손해사정 업무 위탁 평가기준을 구체적으로 마련하여야 한다. 다만, 손해사정 위탁 이력이 없는 경우에는 최초 1회에 한하여 선정을 위한 별도의 기준을 마련할 수 있다. … ③ 보험회사는 제1항에 따라 손해사정업자 위탁평가기준을 수립할 때 다음 각 호에 해당하는 행위를 할 수 없다. 1. 손해사정사 또는 손해사정업자별로 보험금액ㆍ손해율 등을 평가하여 사실상 보험금을 삭감하도록 유도하는 행위 2. 손해사정업자별 손해율 총량한도 등을 제한하는 행위 3. 손해사정사 또는 손해사정업자에게 담보별로 보험금의 부지급, 인위적인 삭감을 유도하는 행위 등 손해사정의 객관성 및 공정성을 훼손하거나 소비자에게 불리한 내용을 포함하는 행위 … [본조신설 2024. 7. 29.]
인용의 … 두 자리는 각각 제2항과, 제4항ㆍ제5항을 줄인 자리입니다. 제3항에 나오는 "제1항"이 무엇인지 보이도록 제1항도 함께 옮겼습니다.
이 조문의 적용 대상은 위탁평가기준을 수립할 때의 행위입니다. 개별 사건의 지급 판단을 직접 다루는 조항이 아니므로, 내 보험금이 깎였다는 사실만으로 이 조문 위반을 말할 수는 없습니다. 이런 조항이 있다는 것까지가 이 규정에서 확인되는 범위입니다.
이 규정으로는 답할 수 없는 것
찾아본 범위에서 확인되지 않은 것들을 그대로 적어 둡니다. 각 항목의 근거는 사본에서 해당 낱말을 센 결과입니다.
| 궁금해지는 것 | 이 사본에서 확인한 결과 |
|---|---|
| 자문 결과에 이의를 제기할 수 있는 기한 | "이의제기" 0회, "이의신청" 0회. 이 규정에는 없습니다 |
| 재자문을 요청하는 방법 | "재자문" 0회. 이 규정에는 없습니다 |
| 자문서 사본을 받을 수 있는지 | "의료자문서" 0회. 제11항 제2호에 적힌 낱말은 "자문 의견"입니다 |
| 제3의료기관 자문 절차 | "제3의료기관" 0회. 이 규정에는 없습니다 |
| 제11항 제3호의 "감독원장이 정하는 사항"에 해당하는 내용 | 이 규정 본문에 없습니다. 별도 문서를 봐야 하는데 그 사본은 없습니다 |
| 설명을 언제 어떤 방법으로 해야 하는지 | 시행령 제42조의2 원문이 사본에 없어 확인하지 못했습니다 |
| 설명을 하지 않았을 때의 제재 | 이 글에서는 확인하지 않았습니다 |
"자문서"라는 문자열은 사본에 7회 나오지만 확인해 보니 7회 전부가 "전자문서"의 일부였습니다. 낱말 계수만 보고 판단하면 어긋나는 자리라 적어 둡니다.
이 표의 항목들은 이 규정에 없다는 뜻이지, 어디에도 없다는 뜻이 아닙니다. 개별 보험사의 약관이나 내부 절차, 금융감독원의 별도 문서에 있을 수 있습니다. 어느 문서를 봐야 하는지는 금융감독원 홈페이지에서 상담 창구를 찾아 물어보시는 방법이 있습니다. 다만 이 글은 그 홈페이지를 열어 보지 않았으므로, 창구와 연락처는 직접 확인하셔야 합니다.
확인 순서
- 통보서에 "의료자문"이라는 말이 있는지 봅니다. 제11항 제2호에는 감액·부지급에 더해 의료자문을 의뢰했을 것이라는 조건이 함께 붙어 있으므로, 이 말이 없으면 다른 사유를 먼저 확인하셔야 합니다.
- 있다면 제2호에 적힌 두 항목을 조문의 낱말 그대로 물어봅니다. 자문을 의뢰한 기관과 자문 의견입니다.
- 제1호에 적힌 세 항목도 함께 물어봅니다. 의뢰 사유, 의뢰 내용, 자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역입니다. 세 번째 항목은 보험사가 자문 기관에 무엇을 넘겼는지를 묻는 것이라, 제출하지 않은 자료가 있었는지 확인하는 데 쓰입니다.
- 손해사정서가 작성됐는지, 제9-18조 제2항의 설명을 받았는지 확인합니다. 청구 서류가 반려된 이력이 함께 있다면 실손보험 청구 서류 부족으로 반려됐을 때의 재제출 체크리스트를 먼저 보시는 편이 순서가 맞습니다.
- 답변에 다툼이 생기면 금융감독원 홈페이지에서 상담 창구를 찾아 문의합니다.
깎인 금액이 얼마인지를 따지려면 진료비 자체의 구분도 함께 봐야 합니다. 급여와 비급여가 어떻게 갈리는지는 실손보험 비급여 진료비 확인 방법에서 세부산정내역서를 기준으로 정리해 두었고, 이미 받은 보험금을 되돌려 달라는 통보를 받으신 경우라면 본인부담상한제 환급금 실손 환수 통보받았을 때 확인 순서 쪽이 상황에 더 가깝습니다.
자주 묻는 질문
보험사가 의료자문을 의뢰하는 것 자체가 문제인가요?
이 규정은 의료자문 의뢰를 금지하거나 제한하지 않습니다. 제11항 제1호에는 "보험회사가 손해사정 또는 보험금 심사에 참고하기 위하여 의료자문을 의뢰하는 경우"를 전제로 한 설명 항목이 적혀 있습니다. 의뢰 자체는 있을 수 있는 일로 두고 무엇을 설명할지만 정해 둔 구조입니다.
자문한 의사의 이름을 알려 달라고 할 수 있나요?
제11항 제2호에 적힌 것은 "자문을 의뢰한 기관"입니다. 의사 개인을 가리키는 표현은 이 호에 없습니다. 별표22 가목에 "자문의 선정 기준"이라는 표현이 나오지만, 이는 대형 손해사정업자가 기준을 마련해 두라는 항목이지 청구인에게 무엇을 알려 준다는 항목이 아닙니다.
제 동의 없이 의료자문을 할 수 있나요?
별표22 나목에 "의료자문 실시 동의서 징구"가 대형 손해사정업자의 절차 항목으로 적혀 있습니다. 다만 이것은 해당 손해사정업자가 절차를 마련해 두라는 요구이고, 동의 없이 자문할 수 있는지 없는지를 정한 조문은 이 규정에서 찾지 못했습니다.
제4-35조의4를 인용한 자료를 봤는데 왜 안 나오나요?
그 조문은 금융소비자 보호에 관한 감독규정 부칙(제2021-9호, 2021. 3. 25.)으로 삭제됐습니다. 2021년 3월 이전에 작성된 자료라면 삭제 전 조문 번호를 쓰고 있을 수 있습니다.
정리
감액이나 부지급 통보에 의료자문이 함께 적혀 있다면, 보험업감독규정 제4-35조의2 제11항 제2호에 적힌 두 항목이 설명 대상 목록에 들어 있습니다. 자문을 의뢰한 기관과 자문 의견입니다. 자문을 의뢰하는 단계 쪽에는 의뢰 사유와 의뢰 내용, 자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역이 제1호에 적혀 있습니다.
이 규정이 답하지 않는 것도 분명합니다. 이의제기 기한과 재자문 절차는 이 규정에 없고, 설명을 언제 어떻게 해야 하는지는 시행령을 봐야 하는데 제 사본에는 그 원문이 없습니다. 확인하지 못한 부분은 금융감독원에 문의하시는 편이 빠릅니다.
참고 자료
- 국가법령정보센터: 보험업감독규정 제4-35조의2 제11항, 제9-15조의2 제1항, 제9-16조의2 제3항, 제9-18조, 별표22, 부칙(제2021-9호, 2021. 3. 25.) 제3조제5항 (금융위원회 고시 제2026-16호, 발령·시행 2026. 5. 6. / 사본 수집일: 2026-09-01)
- 국가법령정보센터: 보험업법 (감독규정 제1-1조에서 "법"으로 줄여 부르는 법률이고, 제4-35조의2 제8항에 제95조의2제3항이 근거로 인용돼 있습니다. 이 두 가지는 감독규정 사본에서 확인한 것이고, 보험업법 본문은 확인하지 않았습니다)
- 금융감독원 (소비자 상담 창구를 찾아가시라고 붙인 링크입니다)
이 글이 대조한 자료는 첫 번째 항목 하나뿐입니다. 대조에 쓴 것은 위 링크가 열어 주는 화면이 아니라, 같은 규정을 국가법령정보 공개 API에서 XML로 받아 둔 사본(행정규칙일련번호 2100000279112, 수집일 2026년 9월 1일)입니다. 이 글을 쓴 세션에서는 www.law.go.kr 접속이 막혀 있어 링크 자체는 열어 보지 못했습니다.
두 번째와 세 번째 항목은 찾아가실 경로만 적어 둔 것입니다. 보험업법과 그 시행령의 본문, 그리고 금융감독원 홈페이지의 내용은 이 글에서 확인하지 않았습니다. 상담 전화번호를 본문에 적지 않은 것도 같은 이유입니다. 본문에서 확인하지 못했다고 적은 대목들이 바로 그 범위 밖의 것들입니다.
이 글에 대하여
저는 보험 전문가가 아닙니다. 손해사정사·보험설계사 자격이 없으며, 보험 상품을 판매하거나 중개하지 않습니다.
이 글은 국가법령정보센터에 공개된 보험업감독규정(금융위원회 고시 제2026-16호) 조문과 별표 등 누구나 열람할 수 있는 자료를 정리한 것입니다. 본문에 옮긴 조문은 2026년 9월 1일에 받아 둔 그 규정의 사본과 글자 단위로 대조했습니다. 그 사본으로 확인되지 않은 것은 확인하지 못했다고 적었습니다.
보험금 지급 여부는 개별 계약의 약관과 구체적인 사실관계에 따라 달라집니다. 이 글의 내용이 귀하의 사안에 그대로 적용된다고 보장할 수 없습니다.
실제 청구·이의제기를 준비하신다면 가입하신 보험사에 먼저 문의하시고, 답변에 다툼이 있으면 금융감독원에 상담하실 수 있습니다. 상담 창구와 연락처는 금융감독원 홈페이지에서 확인하시기 바랍니다. 이 글은 그 홈페이지를 열어 보지 않았습니다.
기준 시점: 2026년 9월 · 제도와 요율은 변경될 수 있습니다.
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