난임 시술을 받다 합병증으로 입원했거나 임신 중 치료를 받고 보험금을 청구했는데, 보험사가 「임신·출산은 보장하지 않는다」며 돌려보낸 상황이라면 확인할 자리가 한 곳 있습니다. 거절의 근거가 되는 그 호 안에, 습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증(N96~N98)처럼 특정 진단에 한정해 보험금을 지급한다고 적은 예외 문장이 한 줄 붙어 있습니다.
처음에는 임신·출산은 통째로 면책이라고 한 줄로 정리하면 되겠다고 생각했습니다. 그런데 표준약관을 열어 보니 그렇지 않았습니다. 면책을 정한 호의 뒤쪽 절반이 예외였고, 그 예외가 걸리는 날짜를 세는 낱말이 정액형 보험과 실손의료보험에서 서로 달랐습니다. 한쪽은 「보장개시일」, 다른 쪽은 「보험가입일」이었습니다.
이 글은 그 두 계통의 문면을 국가법령정보센터에 실린 표준약관에서 그대로 옮겨 놓고 갈랐습니다. 면책이 어디까지이고 예외가 어디서 열리는지, 제왕절개는 어느 칸에 들어가는지, 그리고 통지서를 받았을 때 무엇을 대조하면 되는지까지 적었습니다.
기준: 2026년 9월. 근거는 금융감독원 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관, 시행 2026년 9월 10일 판본입니다.
이 글의 핵심
- 질병·상해보험 표준약관 제5조 제1항 제4호는 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기를 보험금을 지급하지 않는 사유로 두고 있습니다.
- 같은 호 뒤쪽에 예외 문장이 붙어 있고, 그 대상은 한국표준질병·사인분류 N96~N98에 해당하는 질병으로 한정됩니다.
- 예외의 날짜 요건은 정액형에서 「보장개시일부터 2년」인데, 기본형 실손(급여)의 같은 계열 조항은 「보험가입일로부터 2년」이라는 다른 낱말을 씁니다.
- 제왕절개는 정액형 면책 본체에 이름이 적혀 있고 예외 목록에는 들어 있지 않습니다.
- 기본형 실손(급여)에서 임신·출산 의료비가 갈리는 자리는 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이전인지입니다.
목차
- 30초 판정: 어느 칸에 서 계신지
- 면책을 정한 조문과 거기 붙은 예외 한 문장
- 예외가 열리려면 무엇이 맞아야 합니까
- 실손은 같은 이야기를 다른 낱말로 적습니다
- 제왕절개는 어느 칸에 들어갑니까
- 「2022년에 바뀐 조항」으로 읽지 않으려면
- 거절 통지서를 받았을 때 대조하는 순서
1. 30초 판정: 어느 칸에 서 계신지
가입하신 상품이 정액형(질병·상해보험 계통의 진단·입원·수술 보험금)인지 실손의료보험인지에 따라 읽을 조문이 다릅니다. 아래 표는 표준약관 문면이 각 상황을 어떻게 적어 두었는지만 옮긴 것이고, 개별 계약의 지급 여부를 판정한 것이 아닙니다.
| 어떤 상황입니까 | 표준약관 문면이 적고 있는 것 |
|---|---|
| 정액형 / 정상 분만이나 제왕절개로 청구 | 제5조 제1항 제4호 본체에 「임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기」가 지급하지 않는 사유로 적혀 있습니다 |
| 정액형 / 습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증(N96~N98)이고 보장개시일부터 2년이 지난 뒤 발생 | 그 담보가 계약에 있을 때, 같은 호의 예외 문장이 「보험금을 지급합니다」로 끝납니다 |
| 정액형 / N96~N98이지만 보장개시일부터 2년이 지나지 않음 | 예외 문장의 날짜 요건에 걸립니다 |
| 실손(기본형 급여) / N96~N98 | 그 합병증으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금과 보험가입일로부터 2년 이내 발생분을 보상하지 않는다고 적혀 있습니다 |
| 실손(기본형 급여) / 임신·출산·산후기(O00~O99) | 원칙은 보상하지 않고, 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이전이면 일부 본인부담금에 해당하는 의료비를 보상한다는 단서가 붙습니다 |
두 상품을 함께 들고 계시다면 두 줄을 각각 읽으셔야 합니다. 같은 사유인데 한쪽은 나오고 다른 쪽은 나오지 않는 경우가 문면상 가능합니다.
2. 면책을 정한 조문과 거기 붙은 예외 한 문장
[별표 15] 안의 「□ 질병·상해보험(손해보험 회사용)」 제5조는 제목이 「보험금을 지급하지 않는 사유」입니다. 제1항은 다섯 개 호로 되어 있고, 임신·출산이 들어 있는 것은 그중 제4호입니다. 원문 그대로 옮깁니다.
- 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
<개정 2022.9.30.>
한 호 안에 두 문장이 들어 있습니다. 앞 문장이 면책이고, 「그러나」로 시작하는 뒷 문장이 예외입니다. 거절 통지서에 「제5조 제1항 제4호」라고만 적혀 있으면 앞 문장만 읽게 되기 쉬운데, 같은 호수 안에 뒷 문장이 함께 있습니다.
바로 아래에는 예외에 나오는 낱말의 뜻을 적은 상자가 붙어 있습니다. 조문 다음에 이어지는 정의 상자입니다.
【습관성 유산, 불임 및 인공수정】 한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
예외의 범위를 정하는 것은 시술의 이름이 아니라 분류코드입니다. 약관은 「난임 시술을 받았는지」를 요건으로 적지 않고, 발생한 질병이 N96~N98에 해당하는지로 적어 두었습니다. 이 차이가 실제 대조에서 갈리는 자리입니다.
3. 예외가 열리려면 무엇이 맞아야 합니까
예외 문장을 나눠 읽으면 요건이 둘로 보입니다.
| 요건 | 문면 |
|---|---|
| 지급사유일 것 | 「회사가 보장하는 보험금 지급사유」 |
| 날짜와 질병 | 「보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우」 |
⚠️ 여기서 제 해석이 하나 들어갑니다. 예외 문장은 「회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 …」으로 적혀 있어, 저는 이를 두 요건을 함께 요구하는 문장으로 읽었습니다. 문면이 한 가지로만 읽히는 것은 아니므로, 보험사와 대조하실 때는 위 원문을 그대로 옮겨 쓰시는 편이 안전합니다.
앞 요건이 가리키는 것은 같은 약관 제3조입니다. 제3조는 지급사유를 세 호로 적고 각각 어떤 보험금인지를 붙여 두었습니다. 상해의 직접결과로 사망한 경우는 사망보험금, 진단확정된 질병이나 상해로 장해분류표의 장해상태가 되었을 때는 후유장해보험금, 진단확정된 질병이나 상해로 입원·통원·요양·수술·수발이 필요한 상태가 되었을 때는 입원보험금과 간병보험금 등입니다. 가입하신 계약에 그 담보가 없으면 예외 문장까지 갈 일이 없습니다.
뒤 요건의 날짜는 「보장개시일」부터 셉니다. 이 낱말은 같은 약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 아래 정의 상자에 뜻이 적혀 있습니다.
【보장개시일】회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
청약서에 서명한 날이 아니라 제1회 보험료가 들어간 날이 기준입니다. 두 날짜가 며칠 떨어져 있는 계약이라면 2년이 지났는지 아닌지가 그 며칠에서 갈릴 수 있습니다.
그리고 여기서 이 글이 대신 정해 드릴 수 없는 것이 하나 있습니다. 진단받으신 병이 N96~N98에 해당하는지는 의학적 판단이고, 약관도 그 판단을 하지 않습니다. 약관이 정한 것은 「분류코드에 해당하면」이라는 형식 요건까지입니다. 확인하실 수 있는 자리는 진단서나 진료비 세부내역서에 적힌 상병분류기호이고, 그 코드가 무엇인지는 진료한 의료기관에 물으시는 편이 빠릅니다.
4. 실손은 같은 이야기를 다른 낱말로 적습니다
같은 [별표 15] 안에 「□ 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)」이 따로 있습니다. 보상하지 않는 사항은 제4조에 보장종목별로 들어 있고, 질병급여 칸의 제2항 제2호가 같은 계열입니다.
먼저 이 절이 연 자리를 밝혀 둡니다. 여기서 읽은 것은 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 하나입니다. 같은 별표 안에는 비급여를 다루는 실손의료보험 특별약관 둘과 해외여행 실손 계통이 따로 들어 있고, 그쪽 문면은 이 글에서 확인하지 않았습니다.
- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비. 다만, ’21.7월 이후 체결된 계약을 같은 회사의 보험상품으로 전환하거나 재가입한 경우에는 종전 계약을 연장하는 것으로 보아 보험가입일을 적용합니다.
두 계통을 나란히 놓으면 이렇습니다.
| 견주는 자리 | 정액형 제5조 제1항 제4호 | 기본형 실손(급여) 제4조 질병급여 제2항 제2호 |
|---|---|---|
| 문장의 방향 | 면책을 적고 예외로 「지급합니다」 | 보상하지 않는 범위를 적음 |
| 날짜를 세는 낱말 | 보장개시일 | 보험가입일 |
| 2년의 자리 | 2년이 지난 후에 발생한 경우가 예외 | 2년 이내에 발생한 의료비는 보상하지 않는 범위 |
| 질병의 지정 | 정의 상자에서 N96~N98 | 조문 안에 (N96∼N98) 병기 |
| 함께 빠지는 것 | 없음 | 전액본인부담금 |
| 전환·재가입 단서 | 없음 | ’21.7월 이후 계약을 같은 회사 상품으로 전환·재가입하면 종전 계약의 보험가입일 적용 |
두 낱말을 바꿔 쓰면 날짜를 잘못 세게 됩니다. 정액형 청구서에 실손 기준을 대입하거나 그 반대로 하면, 2년이 지났다고 생각한 계약이 아직 안 지난 것으로 나올 수 있습니다.
한 가지 더 적어 둡니다. 실손 약관은 「보장개시일」에 대해서는 정의 상자를 두고 있으면서, 위 조항이 쓰는 「보험가입일」에 대해서는 정의 상자를 두지 않았습니다. 그러므로 보험가입일이 정확히 어느 날인지는 가입하신 계약의 약관과 보험증권에서 확인하셔야 합니다.
실손 쪽 문면을 어느 조까지 따라가야 하는지 감이 잡히지 않으실 때는, 같은 약관을 입원 기준으로 읽어 본 6시간 있었는데 통원 처리됐을 때 실손 입원 기준 확인하기에 조문을 찾아 들어가는 순서를 적어 두었습니다.
5. 제왕절개는 어느 칸에 들어갑니까
정액형에서는 답이 짧습니다. 제왕절개는 면책 본체에 이름이 적혀 있고, 예외 문장에는 없습니다. 예외가 이름을 적은 것은 습관성 유산, 불임, 인공수정 셋이고, 예외가 덮는 것은 그 셋의 관련 합병증입니다. 정의 상자가 같은 세 낱말을 N96~N98로 묶어 두었습니다. 제왕절개는 그 셋에 들어 있지 않습니다.
실손 쪽은 조문이 한 겹 더 있습니다. 질병급여 칸의 제2항 제3호입니다.
- 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)로 발생한 의료비. 다만, 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서(「임신출산 진료비 지급 등에 관한 기준」 별지 제1호서식)상 요양기관이 기재한 분만예정일로부터 280일 이전인 경우에는 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 일부 본인부담금에 해당하는 의료비를 보상(단체보험 상품은 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이내인 경우에도 보상합니다)합니다.
이 단서가 걸리는 자리는 세 군데입니다.
- 가입 시점. 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이전이어야 합니다. 분만예정일은 임의로 잡는 날이 아니라 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서에 요양기관이 적은 날로 지정돼 있습니다.
- 보상되는 금액의 종류. 전부가 아니라 요양급여 또는 의료급여 중 「일부 본인부담금에 해당하는 의료비」입니다.
- 단체보험은 예외의 예외. 단체보험 상품은 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이내여도 보상한다고 괄호 안에 적혀 있습니다.
같은 호에는 전환·재가입에 관한 단서도 뒤에 붙어 있습니다. 「’26.5.6. 이후 체결된 계약을 같은 회사의 보험상품으로 전환하거나 재가입한 경우에는 종전 계약을 연장하는 것으로 보아 종전 계약의 보험가입일 기준으로 보상여부를 판단합니다.」 앞 절의 N96~N98 호가 ’21.7월을 적은 것과 날짜가 다릅니다. 두 호의 단서 날짜를 섞지 마시고, 해당하는 호의 것을 보셔야 합니다.
6. 「2022년에 바뀐 조항」으로 읽지 않으려면
제4호 끝에 <개정 2022.9.30.>가 붙어 있어서 제5조 전체가 그때 바뀐 것처럼 읽히기 쉽습니다. 그렇지 않습니다. 국가법령정보센터에 실린 표준약관에서 제5조 구간의 개정 표기를 모두 찾으면 세 곳이고 붙어 있는 자리가 각각 다릅니다. 임신·출산 호에 붙은 것은 그중 하나입니다. 세 표기가 어느 호에 각각 붙어 있는지는 같은 조 제2항을 다룬 동호회 스쿠버다이빙 사고, 보험금 안 나오는 7가지의 마지막 절에 표로 정리해 두었으므로 여기서는 반복하지 않습니다.
여기서 새로 확인한 것은 그 날짜의 성격입니다. 2022.9.30.은 세칙을 공포한 날이고 시행일이 아닙니다. 그 개정의 부칙은 한 문장으로 되어 있습니다.
부칙 <제9999호, 2022. 9. 30.> 제1조(시행일) 이 세칙은 2023년 1월 1일부터 시행한다.
그 부칙에는 [별표 15]에 대한 적용례가 없습니다. 같은 세칙의 다른 부칙들은 표준약관 개정내용을 특정일 이후 체결되는 계약부터 적용한다고 따로 적어 둔 것들이 있는데, 이 부칙에는 그 문장이 없습니다.
그래서 남는 유보가 하나 있습니다. 표준약관은 회사가 약관을 만들 때 기준으로 삼는 문서이고, 실제로 적용되는 것은 가입하신 계약에 딸린 약관입니다. 계약이 오래됐다면 증권에 딸린 약관의 문면이 위 원문과 다를 수 있고, 그때 기준이 되는 것은 그 약관입니다.
7. 거절 통지서를 받았을 때 대조하는 순서
0단계부터 적습니다. 0단계는 상품 종류를 가르는 것입니다. 정액형과 실손은 읽을 조문이 다르고, 두 개를 함께 들었다면 두 번 해야 합니다.
- 통지서에서 근거 조문 번호를 찾습니다. 「제5조 제1항 제4호」처럼 항과 호까지 적혀 있는지 봅니다. 조 번호만 적혀 있으면 어느 호인지 물어보실 수 있습니다.
- 증권에 딸린 약관에서 같은 호를 찾아 이 글의 원문과 한 줄씩 맞춥니다. 「그러나」로 시작하는 뒷 문장이 그 약관에도 있는지, 정의 상자의 코드 범위가 같은지를 봅니다. 문면이 다르면 그 차이가 곧 물어볼 자리입니다.
- 진단서나 세부내역서의 상병분류기호를 확인합니다. 코드가 N96~N98 범위인지, 아니면 O00~O99인지에 따라 읽을 호가 갈립니다. 코드가 무엇인지는 진료한 의료기관에 확인하십시오.
- 날짜를 셉니다. 정액형이면 보장개시일부터, 실손이면 보험가입일부터입니다. 두 날짜가 계약마다 다를 수 있으므로 보험사에 각각 물어 확인하시는 편이 정확합니다.
- 문면이 맞는데 결과가 다르면 회사에 이의를 제기합니다. 이때 회사가 어느 문장을 근거로 그렇게 판단했는지를 서면으로 받아 두시면 다음 단계에서 쓸 수 있습니다.
시간도 함께 보셔야 합니다. 거절 통지를 받고 다시 다투는 동안에도 청구권의 시효는 흘러갑니다. 언제부터 세는지와 무엇이 시효를 중단시키는지는 보험금 3년 지났을 때 시효 끝났는지 세는 순서에 따로 정리해 두었습니다.
자주 묻는 질문
Q1. 보장개시일은 어디서 확인합니까?
약관 제25조 아래 정의 상자가 「계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날」로 적고 있습니다. 청약과 함께 제1회 보험료를 낸 경우에는 그 돈을 받은 날입니다. 증권이나 가입확인서에 적힌 날짜와 실제 입금일이 다를 수 있으므로, 2년 경계에 걸려 있다면 보험사에 보장개시일을 문서로 확인받아 두시는 편이 낫습니다.
Q2. 2년만 지나면 임신·출산 보험금이 나옵니까?
예외 문장이 대상으로 삼는 것은 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증이고 정의 상자가 이를 N96~N98로 묶어 두었습니다. 2년은 그 예외 안의 날짜 요건이지, 임신·출산 전체에 붙은 기간이 아닙니다. 정상 분만이나 제왕절개는 2년이 지나도 면책 본체에 그대로 적혀 있습니다.
Q3. 실손과 정액형을 둘 다 들었는데 어느 날짜를 셉니까?
각각 셉니다. 정액형 조항은 보장개시일, 실손 조항은 보험가입일로 낱말이 다릅니다. 같은 사유로 두 곳에 청구하셨다면 두 통지서의 근거 조문을 따로 놓고 각각 대조하셔야 합니다.
Q4. 진단코드가 N96~N98인지 제가 판단해도 됩니까?
판단하지 않으시는 편이 낫습니다. 코드를 붙이는 것은 진료한 의료기관이고, 서류에 이미 적혀 있습니다. 진단서와 진료비 세부내역서의 상병분류기호를 확인하시고, 그 코드가 맞는지 다툼이 있다면 의료기관과 보험사 양쪽에 근거를 물으시는 것이 순서입니다.
정리
한 줄로 하면: 임신·출산은 면책 본체이고, 예외는 N96~N98 합병증에 2년 요건이 붙은 한 문장이며, 그 2년을 세는 낱말이 정액형과 실손에서 다릅니다.
오늘 하실 수 있는 일은 하나입니다. 증권에 딸린 약관에서 「보험금을 지급하지 않는 사유」 조를 찾아 임신·출산이 적힌 호를 펼치고, 그 호에 「그러나」로 시작하는 문장이 있는지부터 보십시오. 있으면 그 문장의 날짜 낱말이 「보장개시일」인지 「보험가입일」인지를 확인하시고, 진단서의 상병분류기호와 함께 놓으면 물어볼 것이 정해집니다.
참고 자료
- 국가법령정보센터: 보험업감독업무시행세칙
[별표 15]표준약관 「□ 질병·상해보험(손해보험 회사용)」 제3조·제5조·제25조 (링크는 현행판으로 연결됩니다. 인용에 쓴 판본은 발령 2026. 8. 28. · 시행 2026. 9. 10. / 함께 대조한 판본은 발령 2026. 7. 13. · 시행 2026. 7. 15., 확인일: 2026-09-02) - 국가법령정보센터: 같은 세칙
[별표 15]「□ 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)」 제4조 (같은 두 판본에서 문면이 같았습니다, 확인일: 2026-09-02) - 국가법령정보센터: 같은 세칙 부칙 <제9999호, 2022. 9. 30.> (제5조 제1항 제4호에 붙은 개정 표기의 시행일을 확인하는 데 썼습니다, 확인일: 2026-09-02)
이 글에 대하여
저는 보험 전문가가 아닙니다. 손해사정사·보험설계사 자격이 없으며, 보험 상품을 판매하거나 중개하지 않습니다.
이 글은 금융감독원이 제정한 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관(질병·상해보험, 기본형 실손의료보험), 같은 세칙의 부칙 등 누구나 열람할 수 있는 자료를 정리한 것입니다. 본문의 모든 수치와 기준에는 출처를 함께 적었습니다.
보험금 지급 여부는 개별 계약의 약관과 구체적인 사실관계에 따라 달라집니다. 이 글의 내용이 귀하의 사안에 그대로 적용된다고 보장할 수 없습니다.
실제 청구·이의제기를 준비하신다면 가입하신 보험사에 먼저 문의하시고, 답변에 다툼이 있으면 금융감독원(국번 없이 1332)에 상담하실 수 있습니다.
기준 시점: 2026년 9월 · 제도와 요율은 변경될 수 있습니다.
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