실손 청구가 미용 목적이라 거절됐을 때 볼 조항 둘

기준: 2026년 9월

수술비를 결제하고 실손보험금을 청구했는데 "미용 목적이라 보상 대상이 아니다"라는 답을 받으셨다면, 지금 확인해야 할 것은 수술 이름이 목록에 있는지가 아닙니다. 보험사가 든 조항이 둘 중 어느 쪽인지입니다.

처음에는 약관의 면책 목록 하나를 그대로 옮기면 되겠다고 생각했습니다. 그런데 국가법령정보센터에서 받은 보험업감독업무시행세칙 사본을 열어 해당 구간을 읽어 보니, 미용·외모개선과 관련된 면책은 목록 하나가 아니었습니다. 조건이 서로 다른 두 개의 호가 나란히 놓여 있었고, 둘 중 어느 쪽이 적용됐느냐에 따라 청구한 사람이 다퉈야 하는 사실 자체가 달라집니다. 게다가 면책을 열거하는 그 목록 한가운데에 "보상합니다"라고 적힌 괄호가 들어 있었습니다.

확인한 범위는 약관 문면까지입니다. 어떤 수술이 어느 호에 해당하는지는 개별 사안의 판단이라 이 글에서 정하지 않습니다.

이 글은 2026년 9월에, 2026년 9월 1일 내려받은 보험업감독업무시행세칙 사본(발령 2026년 7월 13일, 시행 2026년 7월 15일)을 근거로 정리했습니다.

이 글의 핵심

미용·외모개선 관련 면책은 하나의 목록이 아니라 조건이 다른 두 개의 호입니다. 제1호의 조건은 "업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우", 제2호의 조건은 "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우"입니다.
제1호 안에는 보상한다고 적힌 괄호가 둘 있습니다. 나목의 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)과 라목의 수면무호흡증(G47.3)입니다.
제2호 아홉 개 목 가운데 괄호로 별도 취급이 적힌 목은 가목과 바목 둘입니다. 아목(외모개선 목적의 다리정맥류 수술)에는 괄호가 없습니다.
이 조항은 기본형(급여) 약관이 아니라 비급여 특별약관 쪽에 붙어 있고, 기본형 해외여행 실손은 같은 세칙 안에서도 문면이 다릅니다.
실손의료보험 특별약관은 제9조(준용규정)로 기본형 실손의료보험 표준약관을, 해외여행 실손의료보험 특별약관은 제8조로 기본형 해외여행 실손의료보험 표준약관을 따르는데, 두 표준약관의 해석 규칙(제42조·제38조)은 "보상하지 않는 사항"을 확대해석하지 않는다는 같은 문면입니다.

어느 호로 거절됐는지부터 가릅니다
제1호의 조건은 "업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우"입니다
제2호의 조건은 "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우"입니다
이 조항이 어느 약관에 붙어 있는지 확인하십시오
약관 안에 해석 규칙이 따로 있습니다
확인할 서류와 물어볼 것
건강보험 요양급여 규칙과 대조해 본 것

1. 어느 호로 거절됐는지부터 가릅니다

보험업감독업무시행세칙에 실린 실손의료보험 특별약관의 "보상하지 않는 사항" 표에는 (4)공통이라는 칸이 있고, 그 머리 문장이 이렇습니다.

"회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항([별표2] 비급여대상)에 따른 아래 각 호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다."

그 아래 각 호 중 미용·외모개선과 맞닿는 것이 제1호와 제2호입니다. 두 호의 조건이 다릅니다.

	제1호	제2호
조건 문면	"업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우"	"신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우"
대상	"다음 각 목의 질환"	"다음 각 목의 진료"
목 개수	가~사 7개	가~자 9개
보상한다고 적힌 괄호	2개 (나목·라목)	1개 (가목), 그 밖에 정의 괄호 1개 (바목)
다툼의 축	업무나 일상생활에 지장이 있었는지	진료의 목적이 무엇이었는지

같은 "미용 목적"이라는 말로 통보를 받아도, 제1호가 적용된 경우와 제2호가 적용된 경우에 확인해야 할 사실이 이렇게 갈립니다. 그래서 거절 통보를 받은 다음 첫 질문은 "왜 안 되나요"가 아니라 "어느 호를 적용하셨습니까"입니다.

2. 제1호의 조건은 "업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우"입니다

제1호의 문면은 이렇습니다.

"다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비"

여기 걸린 것은 질환의 이름만이 아닙니다. 이름이 목록에 있고 그리고 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우라는 조건이 함께 적혀 있습니다. 일곱 개 목은 다음과 같습니다.

목	문면
가	단순한 피로 또는 권태
나	주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다	발기부전(impotence)ㆍ불감증
라	단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)
마	치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
바	검열반 등 안과질환
사	그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

2-1. 이 목록 안에 "보상합니다"가 두 번 있습니다

제가 이 구간에서 가장 오래 들여다본 자리가 나목과 라목의 괄호입니다. 면책을 열거하는 목록 한가운데에 보상한다는 문장이 들어 있습니다.

나목: "…점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀…"

라목: "단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)"

괄호 안에 질병분류코드까지 붙어 있습니다. 나목의 괄호에는 "피보험자가 보험가입당시 태아인 경우"라는 조건이 함께 적혀 있으니, 괄호를 읽을 때 코드만 보지 마시고 앞의 조건절까지 같이 보셔야 합니다. 라목 쪽은 단순 코골음과 수면무호흡증(G47.3)을 갈라 놓은 형태입니다.

제가 사본에서 제1호 구간을 세어 보니 "보상합니다"가 두 번 나옵니다. 나목과 라목, 위의 두 자리입니다. 제2호 쪽에도 같은 표현이 한 번 나오는데 그것은 3절의 가목입니다.

3. 제2호의 조건은 "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우"입니다

제2호의 문면은 이렇습니다.

"다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비"

제1호에서는 "질환"이 앞에 오고 조건이 일상생활 지장 여부인 데 비해, 제2호에서는 "진료"가 앞에 오고 조건이 목적입니다. 아홉 개 목의 문면은 다음과 같습니다.

목	문면	괄호 안 별도 취급
가	쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료	있음(보상)
나	사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술	없음
다	치과교정	없음
라	씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악안면)교정술	없음
마	관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술	없음
바	안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)	있음(정의)
사	질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료	없음
아	외모개선 목적의 다리정맥류 수술	없음
자	그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료	없음

⚠️ 괄호 안의 문장은 그 괄호가 들어 있는 목의 것입니다. 바목 끝의 "…시력교정술로 봅니다"는 시력교정술의 범위를 정하는 문장이고, 아목에는 그런 괄호가 붙어 있지 않습니다. 요약된 글을 읽으실 때는 단서가 어느 목의 것인지 목 번호와 함께 확인하시는 편이 안전합니다.

목 자체의 문면도 목적을 조건으로 달고 있는 경우가 많습니다. 나목은 "시력개선 목적이 아닌", 라목은 "씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌", 마목은 "관절운동 제한이 없는"이라는 조건을 각각 앞에 두고 있습니다. 시술 이름이 목록에 있다는 것과 그 목의 조건을 충족한다는 것은 다른 문제입니다. 어느 쪽인지는 약관 문면만으로 정해지지 않으므로 제가 판정하지 않습니다.

4. 이 조항이 어느 약관에 붙어 있는지 확인하십시오

사본을 읽다가 예상과 어긋난 지점이 여기였습니다. 이 (4)공통 조항은 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)이 아니라 비급여를 보장하는 특별약관의 제4조(보상하지 않는 사항) 표에 붙어 있습니다. 제가 사본에서 같은 문면을 찾은 자리는 네 곳이고, 실손의료보험 특별약관1(중증 비급여 실손의료비)·특별약관2(비중증 비급여 실손의료비)와 해외여행 실손의료보험 특별약관1·2입니다. 네 곳의 (4)공통 본문은 공백을 지우고 비교했을 때 글자 하나까지 같았습니다. 다만 표 아래에 달린 주는 네 곳이 같지 않습니다. 실손의료보험 특별약관1의 주는 이렇습니다.

"주) (4)공통은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)3대비급여에 대하여 공통적으로 적용됩니다."

갈리는 자리는 셋째 항목입니다. 실손의료보험 특별약관1은 "3대비급여", 해외여행 실손의료보험 특별약관1은 "3대 비급여"(띄어쓰기가 다릅니다)인데, 실손의료보험 특별약관2와 해외여행 실손의료보험 특별약관2는 "비급여 자기공명영상진단"입니다. 같은 면책 목록이 붙어 있어도 그 목록이 공통으로 적용되는 보장 항목은 약관마다 다르다는 뜻이므로, 위 주를 그대로 옮겨 읽지 마시고 가입하신 계약의 약관에 적힌 주를 확인하십시오.

제가 받은 사본 전체에서 "미용목적"은 4회, "외모개선"은 24회 나오는데, 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 구간에서는 두 낱말이 한 번도 나오지 않았습니다.

4-1. 해외여행 실손은 같은 세칙 안에서도 문면이 다릅니다

위의 네 곳과 달리, 같은 사본의 기본형 해외여행 실손의료보험 제4조에는 해외 의료비에 대한 별도의 목록이 있고 문면이 같지 않습니다. 두 곳만 옮기면 이렇습니다.

"쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등"

"라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술"

앞 목록에서 가목에 붙어 있던 괄호가 여기서는 내용이 하나 더 늘어 있고, 다리정맥류는 아목이 아니라 라목입니다. 그러니 "실손 약관의 면책 목록"이라는 말로 뭉뚱그려 읽지 마시고, 가입하신 계약이 어느 약관인지부터 보시는 편이 정확합니다. 표준약관은 개정되므로 계약 시점 판과 지금 문면이 다를 수도 있습니다.

5. 약관 안에 해석 규칙이 따로 있습니다

위 (4)공통은 특별약관에 있습니다. 실손의료보험 특별약관1·2에는 이런 준용 조항이 붙어 있습니다.

"제9조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료보험 표준약관을 따릅니다."

해외여행 실손의료보험 특별약관1·2는 조문 번호도 연결되는 표준약관도 다릅니다. 이쪽은 제8조에서 "이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 해외여행 실손의료보험 표준약관을 따릅니다"라고 정하고 있습니다. 그러니 조문을 찾아가실 때 국내 실손이면 제9조, 해외여행 실손이면 제8조입니다.

두 갈래가 닿는 표준약관에서 해석 규칙이 놓인 자리도 번호가 다릅니다. 기본형 실손의료보험 표준약관은 제42조(약관의 해석)이고, 기본형 해외여행 실손의료보험 표준약관은 제38조(약관의 해석)입니다. 다만 제가 두 조문의 제2항·제3항을 공백을 지우고 맞춰 보니 문면이 한 글자도 다르지 않았습니다. 아래는 제42조에서 옮긴 것이고, 제38조 제2항·제3항도 같은 문장입니다.

"② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다."

"③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다."

두 조항을 겹쳐 보면, 면책 목록에 걸리는지를 다투는 자리에 이 해석 규칙이 함께 놓입니다. 제2호 각 목은 "…목적이 아닌"이라는 조건을 달고 있고 제1호는 "지장이 없는 경우"를 조건으로 삼는데, 제42조 제3항(해외여행 실손이면 제38조 제3항)의 문면은 그 "보상하지 않는 사항"을 확대해석하지 않는다는 것입니다. 다만 이 정리는 제가 두 조항을 나란히 놓고 읽은 것이고, 이 조항으로 개별 사안의 결론이 정해지지는 않습니다. 제가 확인한 것은 약관 안에 이런 해석 규칙이 적혀 있다는 사실까지입니다.

6. 확인할 서류와 물어볼 것

거절 통보만으로는 어느 호가 적용됐는지 알기 어렵습니다. 순서는 이렇게 잡으시면 됩니다.

0단계. 거절의 근거 조항을 묻습니다. 같은 세칙 제2-34조의2 제3항에는 보험금 청구 접수 단계에서 안내할 사항이 열거돼 있고, 그 여덟 번째가 "보험금 지급심사 결과에 따라 보험금의 지급이 거절될 수 있으며, 이 경우 보험금 지급거절 사유 등을 안내한다는 사실"입니다. 사유를 안내받는 것이 예외적인 요구가 아니라는 뜻이므로, 어느 호 어느 목을 적용했는지 구체적으로 물으십시오.

1단계. 진료비 세부산정내역서에서 해당 항목이 어떻게 처리됐는지 확인합니다. (4)공통은 비급여 의료비에 대한 조항이므로, 문제가 된 항목이 급여인지 비급여인지부터 갈립니다. 영수증만으로는 항목이 보이지 않습니다. 읽는 순서는 실손보험 비급여 진료비 확인 방법에 정리해 두었습니다.

2단계. 서류 부족으로 되돌아온 것인지 면책으로 거절된 것인지 구분합니다. 둘은 다음 행동이 다릅니다. 서류 쪽이라면 실손보험 청구 서류 부족으로 반려됐을 때의 사유별 체크리스트가 먼저입니다.

3단계. 목적을 뒷받침하는 기록을 확인합니다. 두 호 모두 조건이 "지장"과 "목적"이라, 결국 진료기록에 무엇이 적혀 있는지가 재료가 됩니다. 일부만 지급된 경우라면 지급된 부분과 안 된 부분의 처리 구분부터 보셔야 하는데, 그 갈래는 MRI 실손 반만 나왔을 때 원인 가르는 순서에서 다룬 구조와 같습니다.

답변에 다툼이 남으면 금융감독원에 상담하실 수 있습니다. 국번 없이 1332입니다.

7. 건강보험 요양급여 규칙과 대조해 본 것

(4)공통의 머리 문장에 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항이 인용돼 있어서, 그 규칙의 [별표 2] 비급여대상도 따로 받아 대조했습니다. 규칙 사본은 2026년 4월 15일 공포·시행 판입니다.

대조 결과, 두 문서의 문면은 같지 않습니다. 예를 들어 규칙 [별표 2] 제2호 가목은 "코성형수술(융비술)"이고 약관은 "성형수술(융비술)"입니다. 제1호 나목과 라목에서도 약관에 있는 괄호 둘이 제가 받은 규칙 사본의 해당 목에는 보이지 않았습니다.

다만 청구의 근거가 되는 문서는 가입한 계약의 약관입니다. 규칙은 (4)공통의 머리 문장에서 인용된 상위 기준이고, 차이가 있다는 것을 확인했다는 사실까지만 적어 둡니다.

자주 묻는 질문

Q1. 보험사가 어느 호를 적용했는지 제가 알 수 있습니까?

약관 문면만으로는 알 수 없습니다. 위 6절 0단계처럼 거절 사유와 근거 조항을 구체적으로 물어 확인하시는 것이 빠릅니다. 제1호인지 제2호인지에 따라 뒤에 준비할 것이 달라지기 때문에, 이 확인이 순서상 먼저입니다.

Q2. 제가 받은 수술 이름이 목록에 있으면 자동으로 면책입니까?

각 목은 이름만으로 적혀 있지 않습니다. 제1호는 "업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우"라는 조건과 함께, 제2호는 "신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우"라는 조건과 함께 적혀 있고, 개별 목 안에도 "시력개선 목적이 아닌"처럼 조건이 더 붙은 것이 있습니다. 조건 충족 여부에 대한 판단은 개별 사안이라 이 글에서 정하지 않습니다. 제42조 제3항(해외여행 실손이면 제38조 제3항)의 해석 규칙도 함께 보시기 바랍니다.

Q3. 화염상모반과 수면무호흡증 괄호는 정확히 어디에 있는 것입니까?

제1호 나목과 라목 안의 괄호입니다. 나목은 "피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다", 라목은 "수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다"입니다. 제2호에는 이런 형태의 괄호가 가목에 하나 있습니다.

Q4. 해외여행 실손도 같은 목록으로 판단됩니까?

제가 받은 사본 안에서 기본형 해외여행 실손의료보험의 해외 의료비 관련 목록은 문면이 다릅니다. 항목의 순서도 다르고 괄호의 내용도 다릅니다. 가입하신 계약의 약관 문면을 직접 확인하시는 편이 정확합니다.

정리

한 줄로 하면: "미용 목적"이라는 한마디 뒤에는 조건이 다른 두 개의 호가 있고, 어느 쪽인지에 따라 확인할 사실이 갈립니다.

제1호로 거절됐다면 다툼의 재료는 업무나 일상생활의 지장 여부이고, 제2호라면 진료의 목적입니다. 그리고 제1호 안에는 보상한다고 적힌 괄호가 둘 있습니다.

오늘 하실 일은 하나입니다. 보험사에 거절의 근거 조항을 호와 목까지 물어 받아 두십시오. 그다음에 볼 서류가 정해집니다.

참고 자료

국가법령정보센터: 보험업감독업무시행세칙 (사본 내려받은 날: 2026-09-01, 발령 2026-07-13·시행 2026-07-15)
국가법령정보센터: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 (사본 내려받은 날: 2026-09-15, 공포·시행 2026-04-15)
금융감독원 (확인일: 2026-09-18)

이 글에 대하여

저는 보험 전문가가 아닙니다. 손해사정사·보험설계사 자격이 없으며, 보험 상품을 판매하거나 중개하지 않습니다.

이 글은 보험업감독업무시행세칙에 실린 실손의료보험 표준약관과 특별약관, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 등 누구나 열람할 수 있는 자료를 정리한 것입니다. 본문의 모든 수치와 기준에는 출처를 함께 적었습니다.

보험금 지급 여부는 개별 계약의 약관과 구체적인 사실관계에 따라 달라집니다. 이 글의 내용이 귀하의 사안에 그대로 적용된다고 보장할 수 없습니다.

실제 청구·이의제기를 준비하신다면 가입하신 보험사에 먼저 문의하시고, 답변에 다툼이 있으면 금융감독원(국번 없이 1332)에 상담하실 수 있습니다.

기준 시점: 2026년 9월 · 제도와 요율은 변경될 수 있습니다.

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