후유장해진단서를 떼어 청구했는데 「아직 장해를 판정할 시기가 아니다」라는 답을 받으셨다면, 먼저 다친 부위가 표준약관 장해분류표에 판정 시기를 따로 정해 둔 부위인지부터 보셔야 합니다. 신경계는 발병 또는 외상 후 12개월, 정신행동은 18개월처럼 부위별 기간이 적힌 곳이 있고, 그런 기간이 없는 부위는 개월 수가 아니라 증상이 고정됐는지가 기준입니다.
저는 처음에 이 주제를 「180일이 지나야 후유장해 진단을 받을 수 있다」 한 줄로 정리하면 되겠다고 생각했습니다. 그런데 표준약관 제4조 제3항을 열어 보니 180일은 기다려야 하는 하한이 아니었습니다. 180일 안에 장해지급률이 확정되지 않을 때 판정의 기준으로 삼는 날이었고, 부위별 판정 시기는 조문이 아니라 <부표 9> 장해분류표 곳곳에 흩어져 있었습니다.
반려 통지서나 보험사 안내에 적힌 부위를 먼저 확인하시고, 1절 표에서 그 부위가 어느 층에 속하는지부터 찾으시면 됩니다.
기준: 2026년 9월. 인용은 국가법령정보센터에서 받은 보험업감독업무시행세칙 사본(시행 2026년 9월 10일 판본)의 [별표 15] 표준약관 가운데 질병·상해보험(손해보험 회사용) 제4조와 <부표 9> 장해분류표에서 대조했습니다. 가입하신 상품의 약관은 가입 시기와 회사에 따라 문면이 다를 수 있습니다.
이 글의 핵심
- 표준약관 제4조 제3항의 180일은 진단을 기다려야 하는 하한이 아니라, 그 안에 장해지급률이 확정되지 않을 때 쓰는 판정 기준일입니다.
- 장해분류표가 판정 시기를 따로 정한 부위는 그 기간을 따르며, 신경계는 발병 또는 외상 후 12개월, 정신행동은 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 원칙입니다.
- 판정 시기를 따로 정하지 않은 부위는 개월 수가 아니라 치료 효과를 더 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태가 기준입니다.
- 기간을 세는 출발점은 부위마다 달라서, 추간판탈출증 신경 장해는 사고일이 아니라 수술·시술일부터 셉니다.
- 정신행동은 기간을 채워도 판정 직전 1년 이상 정신건강의학과의 전문적 치료를 받았어야 합니다.
목차
- 30초 판정: 내 부위는 어느 층인가
- 180일은 기다리는 기간이 아니라 판정 기준일입니다
- 기간을 세는 출발점이 부위마다 다릅니다
- 기간을 채우고도 반려될 수 있는 요건
- 시점이 아니라 검사 횟수를 요구하는 부위
- 판정 시기를 두고 보험사와 의견이 갈릴 때
1. 30초 판정: 내 부위는 어느 층인가
장해분류표를 부위별로 열어 판정 시기를 적은 문장을 모았더니 두 층으로 갈렸습니다. 1층은 개월 수나 연수가 적힌 부위이고, 2층은 숫자 없이 「증상이 고정된 뒤」만 요구하는 부위입니다.
1층: 판정 시기가 따로 적힌 부위
| 부위 | 장해분류표 문면 (요지) | 기간을 세는 출발점 |
|---|---|---|
| 척추: 추간판탈출증으로 인한 신경 장해 | 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후 평가 | 수술·시술일 |
| 눈: 안구(눈동자) 운동장해 | 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 평가 | 질병의 진단 또는 외상 |
| 귀: 평형기능 장해 | 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판정 | 판정일에서 거꾸로 1년 |
| 코: 후각 | 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 함 | 문면에 출발점이 따로 적혀 있지 않음 |
| 말하는 기능 | 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 평가 | 언어치료 기간 |
| 신경계: 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계 질환 등 | 12개월 동안 지속적으로 치료한 후 평가. 기능 향상이 뚜렷하게 진행 중이거나 단기간 내 사망이 예상되면 6개월 범위에서 유보 | 발병 또는 외상 |
| 정신행동 | 18개월이 지난 후 판정이 원칙. 의식상실이 1개월 이상이면 12개월. 판정 직전 1년 이상 전문적 치료 | 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 (1년 치료는 판정일에서 거꾸로) |
| 치매 | 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가. 진단 시점에 이미 극심하거나 심한 치매면 6개월 | 지속적인 치료 기간 |
표의 문면은 뜻을 바꾸지 않는 선에서 줄였습니다. 원문은 2절부터 4절에 그대로 옮겼습니다.
2층: 개월 수 없이 「증상 고정」이 기준인 부위
위 표에 없는 장해(예: 팔·다리·손가락·발가락의 기능장해, 척추의 운동장해와 기형장해, 외모의 추상장해, 흉·복부장기의 장해)는 장해분류표에 판정 시기를 정한 숫자가 없습니다. 이 층에서 판정 시점의 기준이 되는 것은 장해분류표 총칙의 정의이고, 180일 안에 확정되지 않을 때는 2절의 제4조 제3항이 적용됩니다.
"3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다."
2층에는 숫자 대신 조건이 붙은 경우가 하나 있습니다. 팔·다리·손가락·발가락 판정기준의 첫 항목은 골절을 고정한 금속이 문제일 때 이렇게 정합니다.
"골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다."
위 문장은 팔 판정기준에서 옮겼고, 다리·손가락·발가락 판정기준의 1)에도 같은 내용이 있습니다. 판을 박은 채로 관절이 굳은 경우라면 제거 수술 일정이 곧 판정 시점이 될 수 있다는 뜻입니다.
⚠️ 2층 부위에 「180일」을 판정 시기로 채워 넣으면 약관 문면과 달라집니다. 2층에서 180일이 어떻게 쓰이는지는 2절에서 봅니다.
2. 180일은 기다리는 기간이 아니라 판정 기준일입니다
180일은 장해분류표에는 나오지 않고, 표준약관 본문 제4조 제3항에 있습니다.
"③ 제3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(<부표 9> 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다."
이 항이 정하는 것은 두 가지입니다. 첫째, 상해 발생일이나 질병의 진단확정일부터 180일 안에 장해지급률이 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단을 기준으로 삼습니다. 둘째, 1층 부위처럼 장해분류표가 판정 시기를 따로 정했으면 180일이 아니라 그 기간을 따릅니다. 그래서 180일은 청구 기한도, 진단을 받을 수 있는 최소 대기 기간도 아니고 판정 기준일입니다. 후유장해 보험금 차감을 정리한 글의 Q4에도 같은 조항이 같은 뜻으로 적혀 있습니다.
그러면 「아직 이르다」는 반려는 무엇을 근거로 하는가. 약관과 장해분류표의 문면을 겹쳐 보면, 1층 부위에서는 그 부위의 기간이 아직 차지 않았다는 뜻으로, 2층 부위에서는 총칙이 말하는 「치유된 후」, 즉 치료 효과를 더 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태가 아직 아니라는 뜻으로 읽힙니다. 이것은 제가 조문을 맞대어 본 해석이고, 반려 통지서가 어느 쪽을 근거로 삼았는지는 통지서 문구로 확인하셔야 합니다.
장해분류표 총칙에 따르면 치료 중에 잠시 나타나는 증상도 장해에 들어가지 않습니다.
"다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다."
3. 기간을 세는 출발점이 부위마다 다릅니다
1층 여덟 행 가운데 출발점이 「사고일」로 적힌 행은 없습니다. 제가 문면을 출발점 기준으로 묶어 보면 세 가지로 나뉩니다.
| 세는 방식 | 해당 부위 | 문면 |
|---|---|---|
| 어떤 사건에서 앞으로 센다 | 척추 신경 장해, 눈 안구운동, 신경계, 정신행동 원칙 | 수술 또는 시술 후 / 질병의 진단 또는 외상 후 / 발병 또는 외상 후 / 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 |
| 치료를 받은 기간으로 센다 | 말하는 기능, 치매 | 1년 이상 지속적인 언어치료 / 18개월 이상 지속적인 치료 |
| 판정일에서 거꾸로 센다 | 평형기능, 정신행동의 치료 요건 | 장해판정 직전 1년 이상 |
후각은 「6개월 이상 고정된」 상태만 적혀 있고 출발점이 없어 이 셋 어디에도 넣지 않았습니다.
척추 쪽 문장은 이렇습니다.
"4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다."
출발점이 사고일이 아니라 수술·시술일이라, 사고 3개월 뒤에 시술을 받았다면 공식 문면대로 계산할 때 사고일로부터는 9개월 이상이 지나야 합니다. 이 계산은 문면에 적힌 예가 아니라 제가 기간을 더해 본 것이고, 시술을 여러 번 받은 경우 어느 시술부터 세는지는 문면이 정하지 않아 확인하지 못했습니다.
눈의 안구운동장해는 「질병의 진단 또는 외상 후」입니다.
"5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다."
같은 눈이라도 시력장해에는 이런 기간 문장이 없습니다. 시력은 5절의 횟수 요건을 봅니다.
신경계는 12개월이고, 그 뒤에 유보 조건이 붙습니다.
"라)뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다."
문면의 6개월은 판정 시기가 아니라 12개월이 지난 뒤 평가를 미룰 수 있는 범위입니다. 유보 사유도 「뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우」와 「단기간내에 사망이 예상되는 경우」 둘로 적혀 있습니다.
정신행동은 원칙과 단서가 한 문장에 있습니다.
"가)정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판정할 수 있다."
치매는 출발점이 사건이 아니라 치료 기간입니다.
"18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다."
4. 기간을 채우고도 반려될 수 있는 요건
1층 부위 가운데 몇 곳은 기간 말고도 요건이 붙어 있습니다. 개월 수만 보고 다시 청구했다가 또 반려됐다면 이 요건부터 확인해 볼 만합니다.
정신행동: 판정 직전 1년 이상의 전문적 치료. 18개월 원칙과 별도로 이런 문장이 있습니다.
"나)정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다."
같은 정신행동 판정기준 안에 「지속적인 정신건강의학과의 치료」의 뜻도 적혀 있습니다.
"아)지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미한다."
이 정의는 정신행동 판정기준 안의 문장이고, 정의하는 대상도 문면 그대로 「정신건강의학과의 치료」입니다. 치매, 신경계, 평형기능, 말하는 기능 문면에도 「지속적」이라는 말이 나오지만 그쪽의 「지속적」과는 구분해 읽어야 합니다.
말하는 기능과 평형기능: 기간에 「고착」이 함께 붙습니다.
"10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다."
"2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판정하며"
두 문장 모두 1년이라는 기간과 증상이 굳었다는 상태를 함께 요구합니다. 1년이 지났다는 사실만으로는 문면의 요건을 다 채운 것이 아닙니다.
후각: 6개월 고정과 「완전손실」. 기간 문장은 이렇습니다.
"3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 한다."
바로 앞 항목은 "후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다"고 적고 있어서, 6개월이 지나도 냄새를 일부 맡을 수 있는 상태라면 이 항목의 대상이 아닙니다.
진단서에 적혀야 할 항목. 장해분류표 총칙은 장해진단서의 필수 기재사항을 정해 둡니다.
"5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다."
2층 부위라면 ④ 「향후 치료의 문제 및 호전도」에 적히는 내용이 증상이 고정됐는지를 판단하는 자료가 될 것으로 보입니다. 이것은 제 해석이고 문면에 그렇게 적혀 있지는 않습니다. 신경계·정신행동 장해는 같은 항목의 단서에 따라 개호 여부와 그 객관적 이유·내용을 더 적어야 합니다. 진단 전문의도 정해져 있어서, 신경계는 "재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의", 정신행동은 "정신건강의학과 전문의"입니다.
5. 시점이 아니라 검사 횟수를 요구하는 부위
부위별 기간을 찾다 보면 개월 수 대신 검사 횟수가 적힌 곳이 나옵니다. 이것은 판정 시기가 아니라 검사 방법의 요건이라 1층 표에서 뺐습니다.
| 부위 | 문면 |
|---|---|
| 청력 | "3회 이상 청력검사를 실시한 후 적용한다" (측정치 차이가 ±10dB 이상이면 청성뇌간반응검사로 재평가) |
| 시력 | "공인된 시력검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다" |
청력은 단서까지 옮기면 이렇습니다.
"다만, 각 측정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경우 청성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가하여야 한다."
뇌전증 판정기준에도 「연 6개월 이상의 기간에 걸쳐」라는 기간이 나옵니다. 제가 읽기에는 이것은 발작 빈도로 등급을 가르는 조건이고 판정 시기를 정한 문장은 아니어서 1층 표에 넣지 않았습니다.
청력이나 시력 장해로 진단서를 떼기 전에는 병원에 이 검사 횟수를 채웠는지 먼저 확인해 보시기 바랍니다.
6. 판정 시기를 두고 보험사와 의견이 갈릴 때
반려 사유가 판정 시기이고 담당 의사의 판단과 보험사의 판단이 다르다면, 표준약관 제4조 제9항이 절차를 정해 둡니다.
"⑨ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다."
제3자는 보험수익자와 회사가 함께 정하고, 판정 비용은 회사가 냅니다. 보험사가 자체 의료자문 결과를 근거로 삼았다면 그 자문에 대해 설명받을 것은 의료자문 뒤 감액·부지급을 정리한 글에 모아 두었습니다.
판정이 끝난 뒤 장해가 더 나빠진 경우는 제4조 제4항이 따로 정하고, 같은 부위에 전에 받은 보험금이 있으면 제11항·제12항의 차감이 걸립니다. 두 가지는 후유장해 보험금 차감 글에서 원문과 함께 정리했습니다.
자주 묻는 질문
Q1. 180일 전에 후유장해진단서를 떼면 안 되나요?
제4조 제3항은 180일 안에 확정되지 않는 경우를 정하는 항이고, 180일이 지나기 전에는 진단할 수 없다는 문장은 그 항에 없습니다. 문면을 뒤집어 읽으면 2층 부위는 180일 안이라도 증상이 고정되면 판정할 수 있는 구조로 보입니다. 다만 이것은 제 해석이고, 1층 부위는 180일과 무관하게 그 부위의 기간을 따릅니다.
Q2. 180일이 지났는데 아직 치료 중입니다.
2층 부위라면 제3항에 따라 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태로 장해지급률을 정합니다. 1층 부위라면 단서에 따라 그 부위의 기간(신경계 12개월, 정신행동 18개월 등)을 따르므로 180일이 지났다는 사실이 판정 시기를 앞당기지 않습니다.
Q3. 의사가 아직 좋아질 수 있다고 합니다. 계속 기다려야 하나요?
장해분류표 총칙에는 영구히 고정되지는 않은 장해를 다루는 문장도 있습니다. "영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다." 한시장해로 볼 여지가 있는지 진단서의 호전도 칸과 함께 보험사에 물어보실 수 있습니다.
Q4. 18개월을 기다리는 동안 청구 기한이 지나지 않을까요?
판정 시기를 기다리는 동안 소멸시효가 걱정된다면, 시효를 세는 도중 기간이 멈추는 사유를 정리한 보험금 시효 글을 함께 보시기 바랍니다. 시효를 언제부터 세는지는 개별 사실관계에 따라 달라서 위 표로 정할 수 없습니다.
Q5. 제 약관의 장해분류표가 이 글과 다릅니다.
제가 대조한 것은 금융감독원 세칙에 실린 손해보험 회사용 질병·상해보험 표준약관의 현행 문면이고, 생명보험 계통 표준약관은 대조하지 않았습니다. 사본의 <부표 9> 머리에는 2018년 3월 2일, 2019년 12월 20일, 2025년 6월 30일 개정 표시가 있으니, 가입 시기가 오래됐다면 가입 당시 약관의 장해분류표를 먼저 확인하시기 바랍니다.
정리
한 줄로 하면: 후유장해 진단 시기는 180일이 아니라 부위에 따라 갈리며, 장해분류표에 기간이 적힌 부위는 그 기간을, 적히지 않은 부위는 증상이 고정됐는지를 봅니다.
오늘 하실 일은 하나입니다. 반려 통지서에 적힌 장해 부위를 1절 표에서 찾아, 1층이면 기간의 출발점이 되는 날짜(수술일, 발병일, 치료 시작일)를 달력에 적고, 2층이면 담당 의사에게 증상이 고정됐다고 볼 수 있는지와 진단서 호전도 칸에 무엇이 적힐지를 물어보십시오. 금융감독원 파인의 보험금 청구 안내 서류 표에도 장해 청구 서류로 "후유장해 진단서"가 적혀 있고, 구비서류는 사고 종류와 내용에 따라 차이가 있으니 보험사 보상 담당자에게 안내받으라는 문장이 함께 있습니다.
참고 자료
- 금융감독원: 보험업감독업무시행세칙
[별표 15] 표준약관중 질병·상해보험(손해보험 회사용) 제4조,<부표 9>장해분류표 (시행 2026년 9월 10일 판본 사본, 확인일: 2026-09-27) - 금융감독원 파인: 보험금 청구는 이렇게 하세요 보험금 청구서류 표 (사본 확인일: 2026-09-27)
- 금융감독원: 보험 민원·분쟁조정 상담 창구(국번 없이 1332). 이 글을 쓰면서 홈페이지 내용을 인용하지는 않았습니다 (확인일: 2026-09-27)
이 글에 대하여
저는 보험 전문가가 아닙니다. 손해사정사·보험설계사 자격이 없으며, 보험 상품을 판매하거나 중개하지 않습니다.
이 글은 금융감독원이 정한 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관, 같은 별표의 <부표 9> 장해분류표, 금융감독원 파인의 보험금 청구 안내 등 누구나 열람할 수 있는 자료를 정리한 것입니다. 본문의 모든 수치와 기준에는 출처를 함께 적었습니다.
보험금 지급 여부는 개별 계약의 약관과 구체적인 사실관계에 따라 달라집니다. 이 글의 내용이 귀하의 사안에 그대로 적용된다고 보장할 수 없습니다.
실제 청구·이의제기를 준비하신다면 가입하신 보험사에 먼저 문의하시고, 답변에 다툼이 있으면 금융감독원(국번 없이 1332)에 상담하실 수 있습니다.
기준 시점: 2026년 9월 · 제도와 요율은 변경될 수 있습니다.
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